Trattamento delle varici esofagee nella cirrosi epatica

Abstract

Background: Lo sviluppo della cirrosi con ipertensione portale risultante può portare a varici esofagee ad un tasso del 7% annuo. Il sanguinamento dalle varici si verifica quando la pressione portale è ≥12 mm Hg e può minacciare la vita. Sommario: Eliminare l’eziologia della cirrosi è un passo fondamentale per prevenire la formazione di varici. Nei pazienti con varici consolidate, la profilassi primaria con beta bloccanti non selettivi (NSBB) può rallentare la progressione delle varici e prevenire il primo sanguinamento varicoso. NSBB, simile ad altri agenti come bloccanti renina / angiotensina, statine e rifaximina, può avere il vantaggio aggiuntivo di attenuare gli stimoli infiammatori, che possono contribuire alla progressione delle varici. La legatura della fascia variceale è un’alternativa per la profilassi del sanguinamento primario con risultati eccellenti. Qualsiasi emorragia varicosa acuta deve essere gestita con legatura a banda dopo un’attenta rianimazione. Lo shunt portosistemico intraepatico transiugulare preventivo precoce (TIPS) nei pazienti cirrotici scompensati è molto efficace nel controllare il sanguinamento e migliora la sopravvivenza. Nella maggior parte degli altri pazienti si raccomanda la profilassi secondaria contro ulteriori sanguinamenti varicosi utilizzando NSBB e legatura a banda. SUGGERIMENTI possono essere considerati in pazienti appropriati come una profilassi secondaria contro il sanguinamento variceo ricorrente. La ricerca futura dovrebbe essere diretta verso la prevenzione delle varici e mirare all’infiammazione per ridurre le complicanze cirrotiche. Messaggi chiave: Le strategie di trattamento dipendono dallo stadio in cui si trova il paziente lungo la storia naturale delle varici: legatura NSBB o banda per la profilassi primaria; legatura a banda o punte precoci per emorragia acuta; e una combinazione di legatura NSBB + banda o PUNTE per la profilassi secondaria (Fig. 1).

© 2018 S. Karger AG, Basel

Formazione di varici e comparsa di sanguinamento varicoso

La cirrosi epatica è la causa più comune di ostruzione al flusso sanguigno nel sistema venoso portale, portando alla formazione di vasi collaterali che restituiscono il sangue all’atrio destro. Questi collaterali-localizzati principalmente all’interno della mucosa e della sottomucosa dell’esofago distale, della giunzione gastroesofagea o del fondo gastrico – possono rompersi e causare emorragie pericolose per la vita. Si presume che una volta che la pressione portale supera 10 mm Hg, si sviluppino varici. Un’ulteriore elevazione della pressione portale a 12 mm Hg, valutata misurando il gradiente della pressione sanguigna tra il portale e la vena cava inferiore (HVPG) , è la condizione preliminare per il sanguinamento variceo. Questo, insieme allo sviluppo di ascite, ittero ed encefalopatia, sono segni di scompenso nella cirrosi epatica. Il potenziale di sanguinamento si verifica oltre una soglia di 12 mm Hg. Oltre alla pressione sanguigna all’interno della nave, il rischio di sanguinamento è determinato da parametri morfologici (dimensione e posizione variceal) . Nella cirrosi compensata senza varici esofagee, tali collaterali si sviluppano ad un tasso del 7-8% all’anno .

Trattamento della cirrosi Eziologia

La fibrosi epatica e l’infiammazione epatica promuovono l’ipertensione portale e la formazione di varici. Pertanto, l’obiettivo principale del trattamento delle varici è il trattamento tempestivo dell’eziologia della cirrosi, sia che si tratti di un’eccessiva assunzione di alcol – la causa più prevalente della cirrosi epatica-o della presenza di virus epatotropici. Nei pazienti con malattia epatica cronica, ciò richiede una diagnosi di eziologia nella fase pre-cirrotica, prima dello sviluppo di ipertensione portale significativa . Sono disponibili diversi strumenti per la diagnosi precoce non invasiva della fibrosi, consentendo un trattamento precoce per la prevenzione della cirrosi e delle sue complicanze . Sfortunatamente, i pazienti con cirrosi epatica sono spesso indicati dopo che la cirrosi è ben consolidata, specialmente in caso di disturbi da uso di alcol. Nonostante questo, ci sono misure che possono essere adottate per prevenire la progressione della cirrosi, come una maggiore attenzione allo stile di vita, dal momento che essere in sovrappeso, avere il diabete e l’assunzione di alcol in eccesso condividere percorsi per la patogenesi della malattia epatica cronica, cirrosi e ipertensione portale .

Blunting Formazione di varici

Nel caso di malattia epatica avanzata, l’eliminazione dell’eziologia della cirrosi rimane il fattore chiave nella gestione di questi pazienti. Tuttavia, gli stimoli infiammatori intraepatici e l’ipertensione portale possono persistere . Sono necessari studi più ampi per verificare se i pazienti trattati con successo per le infezioni da epatite B ed epatite C e quelli con steatoepatite non alcolica con danno metabolico persistente possano trarre profitto da farmaci adiuvanti, come beta bloccanti non selettivi (NSBB) , inibitori del sistema renina-angiotensina , statine o rifaximina , da soli o in combinazione . Tutti questi farmaci attenuano gli stimoli infiammatori e riducono la pressione portale.

Valutazione delle Varici e Rischio di Sanguinamento

anche se endoscopia rimane il gold standard per la diagnosi di varici esofagee – assente in circa la metà dei pazienti al momento della diagnosi di cirrosi epatica, è ormai accettato che questa procedura può essere evitato in pazienti con fegato rigidità di < 20 kPa, come valutato dalla controllata elastografia transitoria e una conta piastrinica al di sopra 150 x 109/L . La maggior parte di questi pazienti ha compensato la cirrosi clinicamente non apparente (gruppo A di Child-Pugh). In tutti gli altri pazienti, l’endoscopia determina un’ulteriore terapia. Le dimensioni delle varici esofagee e il cosiddetto colore rosso segno dei vasi (rosso galles e rosso ciliegia punti) – in parte corrispondente a intraepiteliale piccoli vasi sanguigni e di alta intravariceal pressione del sangue, nonché varici gastriche sono importanti parametri morfologici, che prevedono il sanguinamento da rottura di varici, soprattutto se combinato con un grado avanzato di scompenso (alto punteggio di Child-Pugh) e l’eziologia (con maggiore rischio di sanguinamento nel alcolica e non alcolica, cirrosi) .

Prevenzione del primo sanguinamento

I pazienti con piccole varici, cirrosi compensata (classe A di Child-Pugh) e nessun segno di wale rosso non richiedono misure per la profilassi del sanguinamento primario, ma l’endoscopia di follow-up deve essere eseguita per una valutazione tempestiva della progressione a una categoria di rischio di sanguinamento più elevata. Gli intervalli di controllo dipendono dalla progressione della malattia epatica. Se l’eziologia o la patogenesi di ulteriori danni al fegato possono essere interrotti, è sufficiente un follow-up endoscopico ogni 3 anni . Altrimenti, i pazienti devono ricevere l’endoscopia superiore ogni 1-2 anni. I pazienti con piccole varici con segni di wale rosso o cirrosi scompensata sono candidati per NSBB, a condizione che il trattamento sia tollerato dal paziente e non ci siano controindicazioni, che si verificano in circa un quarto dei pazienti . I pazienti con grandi varici, specialmente con concomitanti segni di wale rosso, devono ricevere NSBB o legatura a banda endoscopica (in caso di intolleranza o controindicazioni per NSBB) per la prevenzione del primo sanguinamento . NSBB riduce il rischio di primo sanguinamento da circa 35 a 20% entro 2 anni . Sebbene il meccanismo di entrambi gli approcci sia totalmente diverso (NSBB riduce il flusso sanguigno tributario venoso portale, mentre la legatura a banda cancella i vasi con un alto rischio di sanguinamento), non vi è alcuna prova che la combinazione di entrambi – in contrasto con la profilassi secondaria del sanguinamento – sia superiore alla sola legatura o terapia farmacologica. Entrambi sono ugualmente efficaci con una tendenza a favore della legatura . NSBB può essere dannoso in pazienti con cirrosi scompensata con bassa pressione sistolica (< 90 mm Hg), segni di disfunzione renale (creatinina > 1,5 mg/dL) e/o bassa gittata cardiaca . Qui, NSBB deve essere interrotto o il dosaggio ridotto . Anche se si consiglia di titolare NSBB fino a quando non è stata raggiunta una riduzione del 25% della frequenza cardiaca basale, ci sono prove che dosaggi più bassi possono essere ugualmente efficaci , probabilmente con meno effetti collaterali. Carvedilolo, un NSBB con ulteriori proprietà di blocco degli adrenocettori alfa-1, induce una migliore risposta emodinamica rispetto al propranololo e può prevenire la progressione delle varici . È anche consigliato per la profilassi primaria del sanguinamento. Il farmaco deve essere iniziato con bassi dosaggi sotto attenta supervisione. Sfortunatamente, non ci sono informazioni sufficienti fino ad oggi sul fatto che il controllo emodinamico standard della risposta a NSBB migliori la gestione della profilassi primaria.

I pazienti in trattamento con NSBB per la profilassi primaria dell ‘ emorragia varicosa non richiedono endoscopie di follow-up fintanto che non ci sono segni di sanguinamento intestinale, mentre quelli che ricevono la legatura lo fanno.

Gestione del sanguinamento acuto

Negli ultimi decenni, la mortalità a 30 giorni del sanguinamento varicoso è migliorata. Ora è nell’intervallo del 10-20%.

Pazienti con cirrosi epatica che sono sospettati di sanguinamento da varici necessità immediata stabilizzazione emodinamica, attenta trasfusione di fino a un target di emoglobina non superiore ai 7-8 g/dL, al fine di evitare di volume indotta da aumento della pressione portale, farmaci vasoattivi per ridurre portale affluente di flusso, antibiotici (per smussare stimoli infiammatori) e l’endoscopia non appena possibile definire e trattare l’emorragia di origine sotto la protezione delle vie aeree. I pazienti con cirrosi compensata (bambino A e sanguinamento) devono ricevere un trattamento standard di sanguinamento variceale senza PUNTE. Vi è una crescente evidenza che il posizionamento preventivo delle PUNTE utilizzando stent rivestiti in PTFE raggiunge un’emostasi rapida e permanente e migliora la sopravvivenza nei pazienti con sanguinamento attivo e cirrosi epatica scompensata . Tuttavia, la disponibilità di questa procedura è spesso limitata. Nei pazienti con ascite, TIPS ha il vantaggio aggiuntivo di migliorare l’escrezione di sodio, che impedisce il verificarsi di ascite o tratta qualsiasi ascite concomitante. Le PUNTE precoci preventive possono anche sostituire altre procedure di ponte rischiose, come stent di compressione esofagea o tamponamento a palloncino. I pazienti devono essere in una condizione emodinamica stabile per questa procedura.

Prevenzione del Rebleeding A seconda dello stadio e dell’eziologia della cirrosi

I pazienti in cui il sanguinamento varicoso è stato trattato con successo e che hanno raggiunto il giorno 5 dopo l’evento acuto senza ulteriori complicazioni necessitano di una profilassi per il rebleeding se non sono stati inseriti SUGGERIMENTI durante il periodo di emergenza, poiché questi pazienti hanno un rischio di rebleeding del 60-70% entro 2 anni. Questo rischio può essere ridotto al 45% da NSBB , dalla legatura di banda a circa il 30% e a circa il 25% dalla terapia combinata. Pertanto, la combinazione di NSBB e legatura ripetuta fino all’obliterazione delle varici è considerata standard di cura per la profilassi del rebleeding . Ci sono prove che l’aggiunta di NSBB o NSBB da solo – oltre al loro effetto sulla prevenzione del sanguinamento-riduce la mortalità rispetto alla legatura a banda come unica profilassi del rebleeding. Questo effetto benefico sulla sopravvivenza è più importante nei pazienti che mostrano un’adeguata riduzione della pressione portale con NSBB . Sfortunatamente, non è stato ancora valutato se i non-responder emodinamici traggono profitto da un’ulteriore applicazione di NSBB nell’ambito della profilassi del rebleeding o meno . Esistono prove che i pazienti con pressione portale più elevata mostrano una migliore risposta emodinamica a NSBB rispetto ai pazienti con HVPG basso (< 10 mm Hg) . Non è chiaro se gli effetti benefici di NSBB sulla mortalità siano dovuti al suo effetto di riduzione della pressione portale o ad altri meccanismi postulati, come l’ottundimento degli stimoli infiammatori dall’intestino . Nonostante questi effetti positivi, l’applicazione di NSBB deve essere considerata con cautela nei pazienti con instabilità emodinamica e / o disfunzione renale.

L’inserimento delle PUNTE è significativamente più efficace nella prevenzione del rebleeding rispetto a qualsiasi altra procedura non-shunt. Tuttavia, questo non si traduce in un vantaggio di sopravvivenza e la migliore profilassi del rebleeding avviene a scapito di un più alto tasso di encefalopatia palese . L’encefalopatia epatica viene abbassata con il posizionamento di stent a lume piccolo coperti . Dati gli effetti positivi dei SUGGERIMENTI sul miglioramento della funzionalità renale, sulla prevenzione dell’ascite e sul possibile miglioramento della sopravvivenza , il posizionamento dei SUGGERIMENTI deve essere considerato un intervento di profilassi secondaria, specialmente nei pazienti più giovani con alta pressione portale e limitata disfunzione epatica. Se il posizionamento delle PUNTE debba diventare un trattamento iniziale standard per il sanguinamento varicoso in tutti i pazienti con cirrosi scompensata deve essere ulteriormente studiato.

Domande aperte e area per ulteriori ricerche

I nuovi concetti per la prevenzione della formazione di varici e del primo sanguinamento si basano principalmente sull’interruzione dell’eziologia delle varici, o sull’ottundimento dell’infiammazione e del rimodellamento del fegato. Per la maggior parte di queste strategie, mancano prove controllate adeguate. Qui, abbiamo bisogno di maggiori informazioni.

Per quanto riguarda il sanguinamento acuto e la prevenzione del rebleeding, le piccole PUNTE del lume sono molto efficaci. Il suo inserimento interrompe il rischio di sanguinamento continuo e ricorrente e previene la formazione di ascite o migliora il trattamento di eventuali ascite coesistenti. Ma la qualità della vita non è migliorata rispetto alla combinazione di farmaci e/o legatura . Il nuovo o peggioramento dell’encefalopatia epatica è la principale preoccupazione del posizionamento delle PUNTE. Una terapia che previene efficacemente l’encefalopatia epatica e mira all’infiammazione concomitante nei pazienti con cirrosi epatica sarebbe un accompagnamento ideale per i SUGGERIMENTI. Vale la pena per ulteriori ricerche cliniche per stabilire un tale approccio combinato.

Punti chiave

1. Sia NSBB o legatura banda può essere utilizzato come profilassi primaria contro il sanguinamento variceale.

2. Il sanguinamento varicoso acuto deve essere trattato con legatura a banda, combinata con PUNTE precoci in pazienti con grave disfunzione epatica.

3. La profilassi secondaria può essere ottenuta con una combinazione di NSBB e legatura a banda.

4. I pazienti che sono intolleranti a NSBB devono essere valutati per SUGGERIMENTI come profilassi secondaria, specialmente se è presente anche ascite.

5. Usare NSBB con cautela nei pazienti con compromissione emodinamica o disfunzione renale al basale!

6. NSBB non sono utilizzati per la profilassi preprimaria delle varici perché non ci sono prove sufficienti che smussano la formazione di varici nella cirrosi epatica compensata precoce. Qui, il trattamento di eziologia è la chiave, e putativi farmaci anti-fibrotici possono essere testati.

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