Terapie aggiuntive
Un certo numero di terapie fisiche sono disponibili per il trattamento dell’acne attiva, anche se il loro successo è variabile e alcuni richiedono una notevole abilità da eseguire.
Macromedoni
I macromedoni sono solitamente comedoni chiusi (punti bianchi) ma sono occasionalmente comedoni aperti (punti neri) fino a 1,5 mm di diametro. Cauterizzazione leggera o hyfrecation dopo l’applicazione della crema anestetica locale (per esempio, EMLA®) ha dimostrato di avere successo nel trattamento di macromedoni multipli. L’anestetico attuale è applicato per 60-90 min sotto una medicazione adesiva occlusiva, dopo di che la cauterizzazione è usata per fornire il danno termico molto di basso grado per stimolare i meccanismi di difesa del corpo per indurre la risoluzione del comedo. Questo richiede pochi secondi per eseguire e dovrebbe essere indolore. C’è molto poco cicatrici associate o iperpigmentazione postinfiammatoria ed è generalmente ben tollerato. Hyfrecation è più efficace della tretinoina topica nell’eradicazione dei macrocomedoni, sebbene siano spesso necessari trattamenti multipli. Gli effetti benefici della chirurgia dell’acne possono essere potenziati dall’uso di retinoidi topici, che facilitano l’espulsione del comedone e prevengono lo sviluppo di nuove lesioni mentre i comedoni esistenti si risolvono.
Acido glicolico e bucce di acido salicilico sono stati segnalati anche per essere utile in lieve a moderata acne comedonale in donne di età compresa tra 13-40 anni. Promuovono la desquamazione, che riduce l’adesione dei corneociti e l’ostruzione follicolare, consentendo l’estrusione dei contenuti infiammatori.
Noduli acne
Occasionalmente si sviluppano noduli infiammatori teneri persistenti o cisti. Un breve corso (7-10 giorni) di potenti corticosteroidi topici può essere un’utile strategia iniziale nell’acne infiammatoria grave (in particolare l’acne conglobata o fulminans) per riprendere il controllo, ridurre il dolore e fornire un significativo beneficio psicologico. Steroidi topici, come clobetasol proprionate, applicato due volte al giorno può anche aiutare a risolvere i più piccoli noduli acne persistenti nel giro di pochi giorni. Tuttavia, il loro uso a lungo termine è limitato dal potenziale di effetti collaterali ritardati, tra cui atrofia cutanea, dermatite periorale, rosacea steroidea, razzi papulopustulari e dermatite di rimbalzo.
I noduli e le cisti infiammatorie più grandi rispondono bene alle iniezioni intralesionali con triamcinolone acetonide, con una rapida riduzione del dolore e del gonfiore. Esiste, tuttavia, il potenziale di cicatrici atrofiche e, pertanto, le iniezioni intralesionali devono essere eseguite solo su lesioni che sono state presenti per meno di 7 giorni e hanno un innalzamento significativo sulla pelle circostante. Un ago da 30 gauge viene utilizzato per iniettare 1-2 mg/ml triamcinolone acetonide nel centro della lesione fino a quando l’eritema non si sbianca. Le iniezioni possono essere ripetute se necessario ogni 3 settimane. Non più di 20 mg devono essere somministrati in qualsiasi seduta per evitare gli effetti avversi della soppressione surrenale. Se le grandi lesioni infiammatorie persistono oltre 2 settimane, la crioterapia è l’opzione preferita. Il congelamento superficiale con azoto liquido accelera la risoluzione di tali lesioni ed è relativamente indolore. Si raccomandano due cicli di congelamento-disgelo 15-30-S.
Terapia della luce
Negli ultimi anni, i trattamenti a base di luce per l’acne hanno guadagnato popolarità e utilizzano la luce con proprietà diverse (cioè, lunghezza d’onda, intensità e luce coerente/incoerente). I laser sono le sorgenti luminose più comuni utilizzate nella terapia dell’acne, che producono un fascio di luce ad alta energia di una precisa gamma di lunghezze d’onda. Si sta studiando una serie di trattamenti, tra cui sorgenti luminose visibili ad onda continua ad ampio spettro (luce blu e luce blu-rossa), luce specifica a banda stretta, luce pulsata intensa (IPL), laser a coloranti pulsati (PDL), laser al titanil fosfato di potassio, laser a diodi infrarossi e terapia fotodinamica (PDT) con o senza agenti fotosensibilizzanti (acido aminolevulinico o acido metil–aminolevulinico). I primi dati suggeriscono che questi trattamenti offrono la massima utilità se usati in aggiunta alla terapia medica. Possono anche svolgere un ruolo nei pazienti che rifiutano o non possono tollerare la terapia medica. Sono disponibili vari sistemi di erogazione con controlli di temporizzazione per sistemi di sicurezza e raffreddamento per ridurre il disagio durante il trattamento.
La modalità di azione per la terapia della luce si riferisce alla proprietà biologica delle porfirine come fotosensibilizzanti per indurre la distruzione di P. acnes. La terapia della luce esercita un effetto citotossico selettivo sui proprionibatteri, che sembrano essere più suscettibili ai danni a breve termine causati dalle terapie della luce rispetto ai cheratinociti. Anche le citochine comedonali e proinfiammatorie sono soppresse. Le porfirine hanno un assorbimento di picco alle lunghezze d’onda della luce blu, quindi la luce blu viene spesso usata per curare l’acne. Tuttavia, sebbene la luce nell’intervallo 400-420 nM richieda la minima energia per la fotosensibilizzazione, non penetra bene nell’epidermide. Le lunghezze d’onda della luce rossa più lunghe consentono una penetrazione più profonda ma comportano un aumentato rischio di effetti avversi, tra cui dolore, eritema, croste, edema, alterazioni pigmentarie ed eruzioni pustolose. Altre terapie leggere tentano di mirare selettivamente e danneggiare direttamente le ghiandole sebacee, riducendone le dimensioni e quindi la produzione di sebo. Questi includono laser a infrarossi, PDL a bassa energia e dispositivi a radiofrequenza.
Ad oggi, le prove a sostegno dei laser e delle terapie leggere nell’acne sono limitate. Molti dei risultati delle sperimentazioni esistenti sono contraddittori. Una revisione 2008 basata sull’evidenza delle terapie leggere di Haedersdal et al., ha identificato 27 studi potenzialmente rilevanti, di cui solo 16 erano RCT e tre erano studi controllati. Otto studi sono stati esclusi a causa di studi pilota o progetti incontrollati e il metodo di randomizzazione non era chiaro in dieci RCT. Un totale di 17 dei 19 studi inclusi ha valutato solo un’efficacia a breve termine (fino a 12 settimane dopo il trattamento), limitandone la rilevanza in ambito clinico. I pazienti hanno spesso grandi aspettative di successo e, poiché spesso si autofinanziano, richiederanno una maggiore rassicurazione del beneficio oltre i 3 mesi. I pazienti devono essere informati che P. acnes sembra rigenerarsi rapidamente e qualsiasi beneficio percepibile è di solito di breve durata, che richiede ripetuti trattamenti di follow-up.
Haedersdal et al. trovato che la prova più sostanziale per l’efficacia delle terapie leggere in acne esiste per PDT. L’acido metil-aminolevulinico attivato a luce rossa-PDT e l’acido aminolevulinico-PDT documentano un’efficacia benefica sull’acne in circa il 50-60% dei pazienti fino a 20 settimane dopo uno o tre trattamenti. Uno studio (Wiegell et al.) ha dimostrato un’efficacia prolungata fino a 1 anno dopo il trattamento. La PDT assistita da IPL sembra più efficace della sola IPL, sebbene esista qualche ambiguità all’interno dei tre RCT pubblicati.
Per i laser PDL e infrarossi, sono riportati risultati contrastanti, con alcuni studi che riportano efficienze statisticamente significative sulle lesioni infiammatorie, mentre i risultati di altri studi non sono significativi rispetto alla pelle non trattata. Solo un RCT (n = 26) ha valutato l’efficacia del KTP (quattro trattamenti in 2 settimane) con un miglioramento del 35% (significativo) e del 21% (non significativo) nei punteggi totali delle lesioni da acne a 1 e 4 settimane, rispettivamente, ma non sono disponibili dati a più lungo termine.
L’effetto delle sorgenti luminose ad ampio spettro è stato valutato in tre RCT e in uno studio controllato. La luce blu (420 nm) due volte alla settimana per 4 settimane è stata significativamente superiore ai controlli non trattati (miglioramento 50 vs 12% nei punteggi/conteggi totali delle lesioni da acne; p < 0,05) e segnalato per essere superiore alla clindamicina topica (miglioramento 36 vs 14% nei punteggi/conteggi totali delle lesioni da acne), sebbene non sia stata fornita un’analisi statistica a supporto di questa osservazione. La luce blu–rossa mista ogni giorno per 12 settimane ha migliorato l’acne infiammatoria significativamente più del BPO topico (miglioramento di 76 vs 60% nei punteggi/conteggi totali delle lesioni dell’acne; p < 0.006). Tuttavia, va notato che la lampada conteneva il 7% di UVA principalmente, e il rapporto costo–efficacia, il profilo degli effetti collaterali e la praticità di questo approccio rispetto al BPO topico dovrebbero essere considerati.
Nonostante le prove limitate sull’efficacia delle terapie leggere nell’acne, la domanda dei consumatori è in aumento. I pazienti devono essere informati che i trattamenti leggeri attualmente disponibili non sono raccomandati tra i trattamenti di prima linea per l’acne vulgaris e che i dati di sicurezza a lungo termine nell’acne sono ancora sconosciuti. Una revisione Cochrane sta attualmente esaminando le prove per l’uso del trattamento della luce di diverse lunghezze d’onda per l’acne ed è probabile che raccomanderanno che siano necessarie ulteriori ricerche in questo settore.