Terapia della malattia di Chagas: implicazioni per i livelli di prevenzione

Abstract

Questo documento esamina le prove a sostegno dell’uso del trattamento eziologico per la malattia di Chagas che ha cambiato lo standard di cura per i pazienti con infezione da Trypanosoma cruzi negli ultimi decenni. Vengono anche discusse le implicazioni di questa evidenza sui diversi livelli di prevenzione e le lacune nelle conoscenze attuali. A questo proposito, il trattamento eziologico ha dimostrato di essere utile come intervento per la prevenzione secondaria per curare con successo l’infezione o per ritardare, ridurre o prevenire la progressione verso la malattia e come prevenzione primaria della malattia rompendo la catena di trasmissione. Una diagnosi tempestiva durante le fasi iniziali consentirebbe la prescrizione di terapie appropriate principalmente nel sistema sanitario primario, migliorando così le possibilità di una migliore qualità della vita. Sulla base delle prove attuali, il trattamento eziologico deve essere considerato come una strategia essenziale di salute pubblica utile per ridurre il carico di malattia e per eliminare del tutto la malattia di Chagas.

1. Introduzione

Cento anni dopo che Carlos Chagas ha identificato e descritto l’infezione da Trypanosoma cruzi (T. cruzi), ci sono ancora milioni di persone infette e migliaia di nuovi casi diagnosticati ogni anno con la malattia di Chagas (CD). La comunità scientifica ha aumentato in modo intermittente la conoscenza e la comprensione di come gestire i pazienti con CD acuto e cronico . Tuttavia, sono ancora necessarie molte più ricerche per migliorare l’assistenza e rispondere a molte domande sconosciute su questa malattia debilitante e diffusa, che è stata stimata colpire circa 8 milioni di persone infette cronicamente solo nelle Americhe .

L’obiettivo del trattamento eziologico contro la malattia di Chagas è eliminare il parassita (T. cruzi) dall’individuo infetto, ridurre la probabilità di sviluppare manifestazioni cliniche della malattia (ad esempio, malattie cardiovascolari o digestive) e rompere la catena di trasmissione della malattia .

Attualmente esiste un nuovo scenario per quanto riguarda il trattamento eziologico raccomandato contro l’infezione da T. cruzi. Si basa su diverse forti evidenze supportate da ricerche di base, studi clinici, studi osservazionali e pareri di esperti. In questo articolo, esaminiamo le prove attuali a sostegno della terapia eziologica della malattia di Chagas organizzata in base a diversi livelli di prevenzione. Inoltre, discutiamo gli strumenti disponibili per dimostrare la cura in questi pazienti e la necessità di ulteriori ricerche necessarie per migliorare l’assistenza per le persone infette da T. cruzi.

2. Materiali e metodi

Abbiamo esaminato le prove a sostegno dell’uso della farmacoterapia anti-T. cruzi (trattamento eziologico) al fine di ridurre o evitare la morbilità e la mortalità della malattia di Chagas applicate a diversi livelli di prevenzione. A questo proposito, una ricerca MEDLINE è stata condotta da gennaio a luglio 2011, utilizzando il termine “malattia di Chagas” con i sottotitoli “diagnosi”, “prognosi”, “trattamento”, nomi di farmaci (nifurtimox, benznidazolo e altri farmaci), “studi clinici” e “studi osservazionali.”Non sono state applicate restrizioni relative all’anno, alla lingua o al paese di pubblicazione. Linee guida recenti e studi in corso e inediti sono stati identificati anche consultando ricercatori ed esperti del settore. Le prove sono state organizzate in base ai livelli di prevenzione affrontati dalle linee guida recuperate o dalle ricerche epidemiologiche. Infine, abbiamo esaminato la forza delle prove per ogni indicazione in ogni livello di prevenzione.

2.1. Definizioni

2.1.1. Livelli di prevenzione

Leavell e Clark hanno definito tre diversi livelli di prevenzione nella salute umana (primaria, secondaria e terziaria) in un libro di testo classico pubblicato nel 1953 . Ognuno di essi include diversi mezzi di intervento in base alla storia naturale della malattia.

Prevenzione primaria
Queste strategie intendono evitare lo sviluppo della malattia, compresa l’acquisizione di nuove infezioni. La maggior parte delle attività di promozione della salute basate sulla popolazione sono misure preventive primarie.

Prevenzione secondaria
Queste strategie tentano di diagnosticare e trattare una malattia esistente nelle sue fasi iniziali prima che si traduca in una significativa morbilità.

Prevenzione terziaria
Questi trattamenti mirano a ridurre l’impatto negativo della malattia stabilita ripristinando la funzione e riducendo le complicanze correlate alla malattia.

Negli ultimi decenni, Jamoulle ha proposto un quarto concetto (prevenzione quaternaria), che è stato incorporato dal Comitato internazionale di classificazione WONCA . A questo proposito, la prevenzione quaternaria descrive l’insieme delle attività sanitarie volte a mitigare o evitare le conseguenze di interventi inutili o eccessivi nel sistema sanitario.

La forza delle raccomandazioni e il livello di qualità delle prove a sostegno di queste raccomandazioni sono stati affrontati secondo la Sottocommissione per gli standard di qualità o il Comitato per gli affari clinici della Infectious Diseases Society of America (IDSA) .

2.2. Forza della Raccomandazione

(A) Sia una forte evidenza di efficacia che una sostanziale raccomandazione di supporto del beneficio clinico per l’uso. Dovrebbe sempre essere offerto.(B) Moderata evidenza di efficacia—o forte evidenza di efficacia ma solo limitato beneficio clinico—raccomandazione di sostegno per l’uso. Dovrebbe generalmente essere offerto.C) Le prove di efficacia non sono sufficienti a sostenere una raccomandazione a favore o contro l’uso. O le prove di efficacia potrebbero non superare le conseguenze negative (ad esempio, tossicità del farmaco, interazioni farmacologiche) o il costo del trattamento in esame: facoltativo.(D) Prove moderate di mancanza di efficacia o di esito negativo supportano una raccomandazione contro l’uso. In genere non dovrebbe essere offerto.(E) Una buona evidenza di mancanza di efficacia o di esito negativo supporta una raccomandazione contro l’uso. Non dovrebbe mai essere offerto.

2.3. Qualità delle prove a sostegno della Raccomandazione

Tipo I: prove provenienti da almeno uno studio randomizzato e controllato opportunamente progettato.Tipo II: prove da almeno uno studio clinico ben progettato senza randomizzazione, da studi analitici di coorte o controllati dal caso (preferibilmente da più di un centro), o da più studi di serie temporali, o risultati drammatici da esperimenti incontrollati.Tipo III: prove provenienti da pareri di autorità rispettate basati su esperienza clinica, studi descrittivi o relazioni di comitati di esperti.

3. Risultati

3.1. Raccomandazioni di terapia e forza di evidenza

Diversi documenti e linee guida sono stati pubblicati negli ultimi anni , sostenendo con diversi livelli di forza che il trattamento eziologico è un intervento efficace sia sulla salute individuale che pubblica. Questi studi hanno raggiunto livelli di evidenza variavano da I a III, fornendo forza di raccomandazioni (A), (B), e (C) (vedi Tabella 1). Discutiamo questi criteri applicati in diversi scenari come segue.

3.1.1. Efficacia del trattamento durante la fase acuta dell’infezione

Diversi studi hanno dimostrato il beneficio del trattamento durante la fase acuta sia con benznidazolo che con nifurtimox con un livello di evidenza di tipo I o II . La valutazione del fallimento e/o dell’efficacia del trattamento su pazienti trattati in fase acuta è dimostrabile in breve tempo perché la parassitemia, diretta o meno (test parassitologico o test molecolare), diventa negativa pochi giorni dopo la fine del trattamento. Inoltre, gli anticorpi scompaiono completamente (sieronegativizzazione) in almeno il 65% dei casi, con alcuni studi che dimostrano la sieronegatività nel 100% dei casi fino a 18 mesi di follow-up dopo il trattamento. Questo effetto è indipendente dall’età dei pazienti, compresi i neonati (trasmissione congenita), i bambini e gli adulti. L’assenza di parassitemia dimostrata con metodo diretto come Strout o micrometodo precede sempre la riduzione degli anticorpi .

In generale, il trattamento è ben tollerato durante la fase acuta e il rischio di potenziali eventi avversi è controbilanciato dalla riduzione delle manifestazioni cliniche della fase acuta dell’infezione da Chagas e persino dal rischio associato di morte. Vi è un ampio consenso sul fatto che tutti i pazienti sottoposti alla fase acuta dell’infezione o alla riattivazione dell’infezione cronica debbano essere trattati (forza della raccomandazione (A)).

3.1.2. Efficacia del trattamento durante la fase cronica dell’infezione

Diversi studi (evidence Type I) hanno fornito supporto all’uso del trattamento eziologico (benznidazolo) durante le prime fasi dell’infezione cronica nei bambini . Due studi hanno dimostrato l’efficacia in questa popolazione attraverso studi in doppio cieco controllati con placebo di benznidazolo per bambini di età compresa tra 6 e 12 anni con infezione asintomatica da T. cruzi hanno dimostrato circa il 60% di efficacia, come valutato dalla conversione da risultati sierologici positivi a negativi 3 a 4 anni dopo il trattamento . Tassi di sieronegativizzazione fino al 70% sono stati stabiliti con trattamento eziologico dopo follow-up a lungo termine (15 anni) in Sud America e fino al 50% dopo follow-up a breve termine (3 anni) in America Centrale. Inoltre, ulteriori studi (evidence Type II) hanno dimostrato che la sieronegativizzazione con trattamento eziologico è possibile anche nelle fasi successive delle infezioni croniche negli adulti . Tuttavia, il tasso di sieronegativizzazione degli anticorpi (test sierologico) sembra essere direttamente correlato all’età dei pazienti. Sebbene una sieronegativizzazione completa possa essere ottenuta in più del 70% dei casi nei bambini, il tasso di sieronegativizzazione ha raggiunto circa il 30% nei pazienti adulti dopo un follow-up a lungo termine, circa 20 anni .

La caduta dei titoli anticorpali dopo il trattamento nei bambini è più veloce che negli adulti, anche se non attraversa il cutoff per diventare non reattiva. La diminuzione dei titoli anticorpali è significativa nei primi mesi successivi al trattamento. Una riduzione statisticamente significativa è visibile a 3 mesi con VIA e IF e a 6 mesi con IHA . Questo fenomeno è stato osservato anche nei pazienti adulti . I bambini piccoli con follow-up a lungo termine hanno tassi più elevati di sieronegativizzazione dopo il trattamento rispetto ai pazienti bambini con follow-up a breve termine, e fenomeni uguali si verifica tra i pazienti adulti con follow-up a lungo termine rispetto ai pazienti adulti con follow-up breve .

La valutazione dell’effetto del trattamento eziologico è un’altra questione importante nell’ambito della ricerca sulla malattia di Chagas. La dimostrazione degli effetti antiparassitari dopo il trattamento può essere eseguita rilevando anticorpi, parassiti e / o DNA parassita. Il successo del trattamento è determinato dalla scomparsa degli anticorpi mediante test sierologici, mentre il fallimento terapeutico può essere dimostrato solo mostrando la persistenza del parassita utilizzando metodi parassitologici.

La valutazione del fallimento del trattamento su pazienti trattati durante la fase cronica potrebbe essere dimostrabile in breve tempo perché la parassitemia (quando è presente mediante test parassitologico o test molecolare) scompare alla fine del trattamento se il trattamento ha successo. Quando si verifica un fallimento, la prova di parassitemia rimane positiva dopo il trattamento (non più del 5% nei bambini o del 10% negli adulti) . Tuttavia, Gallerano e Sosa hanno mostrato un più alto tasso di xeno positivi compreso il trattamento con nifurtimox, benznidazolo e allopurinolo. Tuttavia, quest’ultimo farmaco (allopurinolo) non ha mostrato risultati coerenti quando sono stati testati in studi clinici .

Altre metodologie per valutare l’efficacia dei trattamenti antiparassitari sono state testate, ma non hanno raggiunto il consenso per modificare la strategia di test corrente . I metodi per rilevare i frammenti genomici del parassita nei tessuti e nei fluidi corporei utilizzando la reazione a catena della polimerasi (PCR) si sono rivelati strumenti promettenti per la valutazione della terapia , ed è stato recentemente standardizzato per la diagnosi . Sono in corso progetti di standardizzazione della PCR per la valutazione della terapia che cercano la presenza di parassiti nel sangue. C’è accordo sul fatto che, anche con limitazioni, sarà uno strumento utile per migliorare la valutazione del fallimento del trattamento.

Per quanto riguarda la valutazione dell’efficacia del trattamento, diversi ricercatori sono alla ricerca di soluzioni. I metodi molecolari mostrano gli attributi per fare una diagnosi tempestiva alla nascita .

Poiché la tolleranza al trattamento eziologico nei bambini è migliore rispetto a quella negli adulti (vedere Paragrafo 3.3), vi è un accordo generale sul fatto che i bambini e gli adolescenti sottoposti alla fase cronica di Chagas debbano essere trattati (forza della raccomandazione (A)). D’altra parte, il tasso di sieronegativizzazione nei pazienti adulti (circa il 30%) sulla base di prove provenienti da studi osservazionali che collegano la sieronegativizzazione alla prevenzione della malattia clinica è attualmente in fase di ricerca . Inoltre, tassi più elevati di eventi avversi (con un tasso di abbandono del 17%) sono osservati nei pazienti adulti rispetto ai bambini, rendendo questa raccomandazione più debole negli adulti (forza della raccomandazione (B)).

Nel caso di pazienti adulti sottoposti alla fase cronica di infezione, il trattamento potrebbe essere offerto loro dopo aver affrontato attentamente i possibili benefici e gli eventi avversi. Se accettato, la terapia deve essere prescritta a causa della forza delle prove disponibili oggi.

3.1.3. Efficacia del trattamento in casi particolari

Le prove di tipo III sostengono che gli operatori sanitari, i ricercatori e così via che subiscono incidenti con sangue infetto devono essere trattati secondo protocolli specifici . Per quanto riguarda i pazienti immunocompromessi, gli studi disponibili (evidence Type II) hanno dimostrato che dopo il trattamento eziologico, i pazienti guariscono da gravi manifestazioni di riattivazione come meningoencefalite, miocardite e pannicolite . Tuttavia, in questi casi l’obiettivo principale è il recupero da eventi acuti potenzialmente letali piuttosto che la sieronegativizzazione, a causa della limitata capacità di interpretare i risultati dei test sierologici in stati di immunosoppressione. Poiché la gravità della riattivazione e il rischio di morte sono associati, vi è un accordo generale che questi pazienti devono essere trattati (forza della raccomandazione (A)). D’altra parte, nessuna evidenza attuale supporta l’uso del trattamento eziologico come profilassi in pazienti immunocompromessi con infezione cronica chagasica senza evidenza di riattivazione.

Sebbene alcuni studi abbiano riportato il trattamento eziologico delle donne in gravidanza senza effetti avversi nel neonato , il trattamento con benznidazolo o nifurtimox non è attualmente raccomandato per le donne in gravidanza (controindicazione assoluta) . Ulteriori controindicazioni all’uso del trattamento eziologico comprendono pazienti sottoposti a grave malattia epatica acuta o cronica o renale non correlata all’infezione da T. cruzi (controindicazione relativa) e allattamento (controindicazione relativa) .

La Tabella 1 mostra un riassunto di diversi scenari per il trattamento eziologico contro T. infezione da cruzi e risultati di diversi modi per valutare la risposta terapeutica.

3.2. Tolleranza e aderenza

Durante il trattamento, i pazienti devono essere sotto controllo medico continuo. Sulla base di esperienze precedenti, la tolleranza al trattamento è buona e i pazienti non hanno indicato gravi effetti collaterali . Sebbene siano stati riportati casi con gravi effetti collaterali, sono stati generalmente associati a difficoltà nel cercare cure mediche tempestive o ricevere cure adeguate. Gli effetti collaterali sono più frequentemente osservati negli adolescenti e negli adulti che nei bambini e nei neonati. Nei neonati e nei bambini fino a 4 anni, la tolleranza è eccellente. In tutti i casi, gli effetti collaterali sono scomparsi quando la dose è stata diminuita o il trattamento sospeso. I tipi di effetti indesiderati osservati e la loro distribuzione durante il trattamento sono mostrati nella Figura 1.

Figura 1

Timeline degli effetti collaterali di benznidazolo e nifurtimox.

Altri tipi di effetti collaterali includono reversibile clastogenesis e mutagenesi con benznidazole e nifurtimox senza manifestazioni associate , tossicità contro altri tessuti o di aumentato rischio di linfomi in animali da esperimento sono state descritte, ma mai dimostrato, tra una popolazione generale di pazienti infetti sottoposti a trattamento e non ha mai giocato un ruolo in modelli animali . Un’adeguata gestione degli effetti collaterali è necessaria per effettuare il trattamento e per diminuire le paure infondate con l’uso di farmaci tripanocidi .

3.3. Ruolo del trattamento eziologico contro l’infezione da T. cruzi su diversi livelli di prevenzione nella salute pubblica

Le raccomandazioni del trattamento eziologico consentono un’azione su diversi livelli di prevenzione della salute pubblica.

Gli studi recuperati forniscono prove per l’applicazione di strategie di assistenza sanitaria ai programmi di controllo in diversi paesi, per cui una parte maggiore della popolazione potrebbe ottenere diagnosi, trattamento e cura, generando un nuovo scenario per la riduzione del carico di malattia in futuro.

3.3.1. Livello di prevenzione primaria

Se l’obiettivo è evitare l’acquisizione di una nuova infezione, il trattamento eziologico potrebbe avere un effetto indiretto quando vengono trattati bambini e giovani. Curare bambini e donne in età riproduttiva eviterebbe futuri eventi di trasmissione congenita di T. cruzi nei neonati (raccomandazione (B) e evidenza di tipo III). Inoltre, la disponibilità di potenziali donatori di sangue e organi sarà aumentata trattando quelli infetti. Sfortunatamente, l’efficacia del trattamento eziologico per queste indicazioni di prevenzione primaria rimane sconosciuta, sebbene si possa presumere che sia almeno uguale ai tassi di sieronegativizzazione osservati negli studi disponibili. Un’altra strategia sarebbe lo sviluppo di un trattamento che può essere somministrato alle donne in gravidanza, come viene utilizzato per l’infezione da HIV, per evitare la trasmissione congenita durante la gravidanza. Tuttavia, le informazioni sulla sicurezza su questi farmaci sarebbero necessarie per questa strategia, e non sono attualmente disponibili.

Il trattamento eziologico in caso di incidenti con materiale contaminato da parassiti o campioni di sangue di pazienti infetti da T. cruzi potrebbe anche essere considerato un’indicazione per la prevenzione primaria. In realtà, il trattamento non è strettamente una profilassi perché non è possibile evitare le infezioni, ma l’infezione può essere interrotta immediatamente dopo gli incidenti con un trattamento tempestivo per ottenere un’adeguata concentrazione di farmaci specifici (raccomandazione (B) e evidenza III) .

3.3.2. Livello di prevenzione secondaria

Se le attività di prevenzione non possono evitare l’infezione nei bambini, la cura dei bambini infetti è ancora possibile prescrivendo un trattamento eziologico . A questo proposito, il trattamento eziologico è indicato quando i danni da malattie cardiache o digestive non sono fortemente presenti in questi bambini. Questa è la migliore opportunità per ottenere la sieronegatizzazione ed evitare la malattia, preservando così la salute sociale, mentale e fisica nell’età adulta .

Un programma nazionale di controllo è stato progressivamente incorporato in diversi paesi dell’America Latina. Ha consistito nello screening delle popolazioni infantili come strategia regolare per offrire opportunità di diagnosi e trattamento (raccomandazione (A) e evidenza di tipo I), nonché diagnosi e trattamento tempestivi dei bambini nati con infezione congenita (raccomandazione (A) e evidenza di tipo II). L’effetto positivo della cura dei bambini rilevato dallo screening sierologico deve essere valutato tenendo conto dei modelli di trasmissione della malattia, dell’evoluzione e di un calcolo del carico di malattia attribuibile alla malattia di Chagas, al fine di analizzare l’utilità della sierologia come indicatore dell’azione contro il vettore.

Altra indicazione per il trattamento eziologico nella prevenzione secondaria è quella di evitare la riattivazione di un’infezione cronica. L’immunosoppressione dovuta a terapie immunosoppressive o HIV/AIDS aumenta il rischio di riattivazione nei pazienti con infezione cronica. Sebbene sia stata dimostrata l’efficacia del trattamento eziologico per il controllo clinico degli episodi di riattivazione, è necessario raccogliere prove sull’efficacia del trattamento preventivo in pazienti senza segni di riattivazione clinica e con parametri immunologici anormali . A questo proposito, alcuni protocolli raccomandano il trattamento di donatori di organi infetti da T. cruzi al fine di ridurre il rischio di trasmissione per trapianto . In questo caso, il trattamento deve essere considerato un atto di prevenzione primaria (raccomandazione (A) e evidenza di tipo II).

3.3.3. Livello di prevenzione terziaria

L’uso del trattamento eziologico contro l’infezione da T. cruzi al fine di ridurre l’impatto negativo della malattia stabilita è in fase di valutazione attraverso due studi clinici randomizzati, che valutano l’efficacia nei pazienti con malattia cardiaca . Questi studi stanno valutando l’efficacia del benznidazolo per prevenire la progressione della malattia cardiaca.

Sono stati pubblicati diversi studi osservazionali che mostrano gli effetti del trattamento eziologico in pazienti infetti da T. cruzi, sulla prevenzione della progressione della cardiomiopatia cronica chagasica . Questi studi hanno raggiunto la qualità delle prove di tipo II, fornendo forza di raccomandazione (B) e (C). La prognosi dei pazienti con insufficienza cardiaca o stadi avanzati della cardiomiopatia di Chagas è scarsa, ma simile ad altre che sviluppano insufficienza cardiaca per altri motivi. Poiché la malattia è cronica e il danno cardiaco si sviluppa nel corso di decenni, è molto importante riconoscere i fattori che sono determinanti della progressione della malattia nelle fasi iniziali . Il trattamento eziologico deve essere considerato come un fattore protettivo nel modello di fisiopatologia della cardiomiopatia di Chagas.

Come accennato in precedenza, è stata dimostrata l’efficacia del trattamento eziologico per il controllo degli episodi di riattivazione, mostrando il recupero di gravi manifestazioni di riattivazione come meningoencefalite, miocardite e pannicolite .

4. Discussione

Le raccomandazioni per un’adeguata cura dei pazienti sono in aumento, ponendo l’accento sulla cura dei pazienti nel sistema sanitario di base, sull’uso di altri livelli di assistenza quando necessario e sull’incorporazione di aspetti psicologici nell’assistenza . In questo contesto, è importante considerare le prove disponibili sul trattamento eziologico e mantenere la prospettiva del trattamento eziologico come strumento di salute pubblica in più livelli di prevenzione, insieme ad altri interventi disponibili per il controllo e il trattamento della malattia di Chagas.

Nella malattia di Chagas, i migliori esempi di prevenzione primaria sono il controllo vettoriale (basato sulla sorveglianza) e il controllo dei donatori di sangue e organi. Tuttavia, il trattamento eziologico ha un ruolo importante nella prevenzione primaria e deve essere considerato un elemento chiave tra le altre strategie dei programmi di controllo della malattia di Chagas.

Il miglior esempio di prevenzione secondaria nella malattia di Chagas è il controllo della trasmissione congenita e la diagnosi di infezione nei bambini (definita come infezione recente cronica) o nei pazienti giovani-adulti in fase cronica senza manifestazioni cliniche (segno e/o sintomo) .

L’uso del trattamento eziologico per la prevenzione terziaria nella malattia di Chagas è attualmente supportato dai livelli di raccomandazione (B) e (C), quando somministrato in aggiunta a terapie complementari in pazienti con malattia cardiaca per ridurre la progressione clinica della malattia. Per esempio, trapianto cardiaco è una procedura che è stata applicata e ha dimostrato beneficio clinico in alcuni pazienti con insufficienza cardiaca terminale . Il trapianto di cellule staminali è una nuova terapia applicata per produrre la rigenerazione cardiaca attraverso la distinzione o aumentare i miociti cardiaci o la proliferazione neovascolare nei pazienti nella fase finale dell’insufficienza cardiaca congestizia , ma i risultati sono ancora insufficienti sulla malattia di Chagas e non c’è consenso sulla sua efficacia .

Per quanto riguarda la prevenzione quaternaria, una politica nazionale di trattamento eziologico delle persone infette dovrebbe essere considerata un’attività. Questo approccio è stato utilizzato da diversi paesi latinoamericani negli ultimi decenni.

La valutazione dell’effetto del trattamento contro l’infezione da T. cruzi richiede una chiara comprensione della combinazione di variabili per un’interpretazione appropriata dei risultati da valutare. Tra gli altri, le variabili principali sono gli strumenti utilizzati come indicatori (test parassitologici, molecolari e sierologici), la fase di infezione (acuta o cronica) che il paziente sta subendo quando è stato trattato e il tempo trascorso tra il trattamento e l’applicazione del test per valutare l’efficacia/fallimento.

La valutazione ideale della risposta al trattamento specifico è la rilevazione di parassiti liberi nel sangue o nei tessuti del paziente , che consente una chiara osservazione del fallimento del trattamento.

Sono disponibili solo metodi limitati per valutare l’efficacia del trattamento. È inoltre necessario convalidare nuovi strumenti per confermare la cura o il fallimento in modo tempestivo dopo un ciclo completo di trattamento è stato dato durante la fase cronica, e gli studi sono in corso per convalidare la PCR e standardizzato e convalidare qPCR.

Se viene identificata la persistenza del parassita, dopo aver verificato se il farmaco è stato assunto correttamente, è necessario considerare la possibilità che il parassita abbia sviluppato resistenza . Possibili differenze regionali (host, ceppo T. cruzi, ecc.), sono stati anche descritti, ma sono necessarie ulteriori osservazioni per confermare questa ipotesi.

Dopo il trattamento eziologico, anche in pazienti guariti, gli anticorpi possono rimanere rilevabili nei sieri per un lungo periodo (per anni) fino a quando non diventano negativi. A causa di questo fenomeno, sarebbe necessario approfondire la storia clinica dei pazienti con sierologia reattiva, ponendo la domanda “ha ricevuto un trattamento in passato?”Quando viene data una risposta affermativa, il test sierologico ha un valore limitato, perché dobbiamo considerare se questa reattività riflette un’infezione attiva o se il paziente è stato curato e sta diventando negativo.

Le attuali raccomandazioni hanno posto la maggior parte della responsabilità diagnostica e di trattamento sul sistema sanitario di base. Eppure la gestione dei pazienti infetti ha alcune limitazioni di base, ma diverse ricerche sono alla ricerca di soluzioni.

(a) I farmaci attuali sono in grado di curare l’infezione (o prevenire la malattia) nei pazienti adulti durante la fase cronica, ovvero quando viene effettuato il primo contatto con la maggior parte dei pazienti infetti, e gli studi clinici stanno terminando o sono in corso per dimostrare gli effetti del trattamento convenzionale su questa popolazione .

(b) La nuova presentazione pediatrica del benznidazolo è in fase di valutazione per eliminare l’infezione nei neonati e nei bambini con infezione cronica recente . La maggior parte dei nuovi casi sono, infatti, neonati con infezione congenita.

Nel complesso, le priorità nella ricerca sulla malattia di Chagas dovrebbero essere la produzione di nuovi farmaci che forniscano un ciclo di trattamento più breve con meno effetti collaterali e l’elaborazione di formule pediatriche. Alcune strategie, come testare vecchi farmaci per estendere le prescrizioni attuali, lo screening di nuovi composti, testare farmaci sviluppati per altre prescrizioni come il pozanonzolo o sviluppare nuovi composti vengono utilizzati (Sperimentazione clinica per il trattamento della malattia cronica di Chagas con Posaconazolo e Benznidazolo; NCT01162967) . Associazioni di composti con diversi meccanismi d’azione sono state menzionate come un altro modo per cercare nuove alternative di trattamento .

Sulla base dell’attuale comprensione della malattia durante la fase cronica dell’infezione, vi è consenso sul fatto che ogni paziente infetto da T. cruzi deve essere (bambini) o deve essere trattato (adulti). Il trattamento può curare l’infezione e ridurre o prevenire la progressione alla cardiopatia/cardiomiopatia correlata a Chagas. L’attuale evidenza di benefici e limitazioni del trattamento eziologico, basata sulla ricerca clinica e di implementazione, serve a dare la priorità alle strategie nell’assistenza sanitaria di base, concentrandosi sul completamento dello schema di trattamento, piuttosto che sulla dimostrazione della negativizzazione sierologica.

Incorporare il trattamento eziologico come strategia di salute pubblica utile nella prevenzione primaria, secondaria e terziaria è essenziale per ridurre il carico della malattia e per eliminare la malattia di Chagas come problema di salute pubblica.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

Ringraziamenti

Gli autori ringraziano Maria Luz Sarafian ed Emily Wilkinson per la loro assistenza nella redazione di questo articolo.