Abstract
Riportiamo un decorso clinico di un paziente che ha sviluppato gravi lesioni epatiche ischemiche e occlusione totale dell’arteria celiaca (CA). Un uomo di 40 anni ha presentato dolore addominale. La tomografia computerizzata indicava l’occlusione totale del CA. I dati di laboratorio hanno dimostrato un marcato aumento degli enzimi epatici. Una laparotomia esplorativa non è stata necessaria a causa dell’assenza di peritonismo. Il paziente è stato trattato con successo mediante ricanalizzazione endovascolare dell’occlusione CA tramite angioplastica a palloncino transcatetere e tecnica TAP-stenting (T-stenting e piccola protrusione). L’intervento endovascolare in pazienti con insufficienza epatica appare praticabile e si consiglia un trattamento precoce.
1. Introduzione
L’intervento endovascolare (EI) è un’opzione praticabile sia per l’ischemia mesenterica acuta che cronica (MI). EI include varie tecniche, come la vasodilatazione diretta dal catetere, l’aspirazione del trombo, la terapia trombolitica, l’angioplastica e lo stenting. I benefici comprendono la visualizzazione tempestiva dell’anatomia vascolare interessata con un rapido recupero del flusso e la sostituzione della ricostruzione chirurgica aperta . Il successo del trattamento endovascolare è associato a un miglioramento della mortalità rispetto alla terapia tradizionale .
Il presente rapporto descrive un caso di occlusione totale dell’arteria celiaca (CA) con conseguente danno epatico. La lesione epatica ischemica invece dell’ischemia intestinale era il disturbo vitale che formava il corso dell’intervento. È stato trattato con successo dalla ricanalizzazione endovascolare dell’occlusione CA.
2. Presentazione del caso
Un uomo di 40 anni ha presentato una storia di insufficienza epatica e insorgenza improvvisa di dolore addominale. È stato ricoverato presso il dipartimento di chirurgia generale. La storia medica del paziente era insignificante. All’esame fisico, ha avuto assenza di segni di peritonismo. Pertanto, una laparotomia esplorativa non era necessaria. I dati di laboratorio hanno rivelato leucocitosi (23900 × 103 µL-1) e livelli elevati di amilasi (124 U/L), aspartato aminotransferasi (3145 UI/L), alanina aminotransferasi (2945 UI/L), creatinina chinasi (1561 UI/L), bilirubina totale (1.2 mg/dL), rapporto internazionale normalizzato (2.1) e tempo di tromboplastina parziale attivata (25 sec). Un’angiografia tomografica computerizzata urgente ha rivelato l’occlusione CA (Figura 1). Le arterie mesenteriche superiori e inferiori erano intatte. I chirurghi hanno richiesto un aortogramma e una ricanalizzazione, se applicabile.
Gli aortogrammi anterioposteriore e laterale sono stati eseguiti tramite l’approccio transfemorale. L’aortogramma ha dimostrato l’occlusione totale della CA con un moncone visivo (Figura 2). Sono stati immaginati l’opacizzazione retrograda e antegrada dell’arteria mesenterica superiore e il flusso antegrade nell’arteria mesenterica inferiore (Figura 3). Un bolo di 10.000 UI di eparina endovenosa e una dose di carico di 600 mg di clopidogrel sono stati somministrati immediatamente dopo la decisione di ricanalizzazione.
È stata inserita una guaina 7-francese (Fr) dall’arteria femorale destra. Un catetere guida destro Judkins 7-Fr (JR3.5, Medtronic, MN, USA) è stato utilizzato per selezionare l’origine del CA. L’occlusione totale non poteva essere attraversata con un filo guida floppy da 0,014 pollici (Asahi Soft, Asahi Intecc, Aichi, Giappone) al primo tentativo. Quindi è stato impiegato un filo guida rigido da 0,014 pollici (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Giappone) per attraversare la lesione. L’occlusione potrebbe essere attraversata verso l’arteria splenica (SA). Un debole flusso antegrade è stato osservato oltre l’occlusione, con riempimento incompleto del letto distale. La sindrome del legamento arcuato mediano è stata esclusa.
L’arteria era prediletta con palloncini monorotaia 3 × 15 e 4 × 20 mm (Invader PTCA balloon, Alvimedica, Assen, Paesi Bassi). Uno stent espandibile a palloncino 4 × 24 mm (Stent monorotaia Liberte, Boston Scientific, MA, USA) è stato posizionato attraverso l’occlusione che copre l’ostio del CA. Un arteriogramma ha confermato un flusso adeguato al territorio splenico. Un secondo filo guida rigido da 0,014 pollici (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Giappone) è stato in grado di attraversare l’arteria epatica (HA) attraverso i montanti dello stent. Un palloncino monorotaia 3 × 15 mm (Invader) è stato utilizzato per prediligere l’HA ed espandere i montanti dello stent. La dilatazione del palloncino non ha stabilito un flusso adeguato all’interno dell’arteria epatica. Pertanto è stato deciso un impianto di stent utilizzando la tecnica TAP-stenting nella biforcazione CA. Successivamente, lo stent HA (Liberte Monorotaia 4 × 24 mm) è stato posizionato con sporgenza minima in CA con un palloncino stent SA non gonfiato per il bacio finale (Figura 4). Dopo la distribuzione dello stent HA, il palloncino dello stent HA è stato leggermente tirato nella CA ed è stato eseguito il bacio finale. L’angiogramma finale ha mostrato un flusso eccellente all’interno di CA, SA e HA (Figura 5). Il paziente è stato trasferito all’unità di terapia intensiva di chirurgia. Per la prevenzione della trombosi dello stent sono stati iniziati aspirina (100 mg/die) e clopidogrel (75 mg/die). La laparotomia non è stata eseguita perché il paziente non ha sviluppato segni clinici di ischemia intestinale dopo la procedura endovascolare. Un angiogramma di follow-up non è stato pianificato a causa del miglioramento delle sue condizioni.
3. Discussione
Sono state offerte varie strategie per la gestione delle lesioni da biforcazione, ognuna con virtù esclusive e sfide tecniche. Un metodo unico non è stato ancora dimostrato. Quindi, la strategia ottimale rimane ancora discutibile. TAP-stenting (T-stenting e piccola sporgenza di stent ramo laterale) tecnica è una modifica del convenzionale T-stenting che permette la copertura completa delle lesioni biforcate e facilita palloncino bacio finale. Il primo passo è il cablaggio della nave principale (MV) e ramo laterale (SB) seguita da MV stenting e baciare palloncino. Successivamente lo stent SB viene posizionato con sporgenza minima in MV con un palloncino MV non gonfiato per il bacio finale. Dopo la distribuzione dello stent SB, il palloncino dello stent SB viene leggermente tirato nella MV e viene eseguito il bacio finale. La tecnica TAP è relativamente un nuovo schema che è tecnicamente meno impegnativo, protegge il ramo laterale ostium con copertura completa, e riduce al minimo stent sovrapposizione. Mentre c’è una discreta quantità di dati per altre strategie di biforcazione, i risultati clinici a lungo termine per la tecnica TAP sono limitati. Nonostante i dati limitati la tecnica TAP è correlata con risultati clinici soddisfacenti senza episodi di trombosi dello stent certa e probabile .
Antecedentemente più del 50% dei pazienti con diagnosi di ischemia mesenterica è stato sottoposto a chirurgia aperta. Attualmente quasi la metà dei pazienti riceve un trattamento con EI e dimostra risultati incoraggianti. La resezione intestinale incontra meno frequentemente. Nella mortalità ospedaliera dopo ischemia mesenterica è inferiore con EI rispetto alla chirurgia in cui la morbilità complessiva è più alta e la durata della degenza ospedaliera è più lunga . L’arteria mesenterica superiore era generalmente l’obiettivo principale per la rivascolarizzazione, ma i rapporti hanno dimostrato la risoluzione dei sintomi dopo CA isolato pure .
4. Conclusione
EI è un’alternativa alla chirurgia per l’occlusione CA in pazienti selezionati che non hanno segni di ischemia intestinale progredita. La diagnosi precoce seguita da EI immediato con meticolosa supervisione postprocedurale è centrale.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.