Questo è il primo studio a valutare l’effetto della codeina up-schedule sulla prescrizione di oppioidi dentali in Australia. C’è stato un sostanziale aumento dell’uso di oppioidi dentali dispensati dopo l’up-scheduling della codeina con aumenti relativamente minori nella popolazione e nel numero di medici. Come previsto, questo era significativo per codeina e codeina con paracetamolo, ma anche evidente per ossicodone e tramadolo. Questo aumento si è verificato nonostante le linee guida terapeutiche australiane indicassero che gli oppioidi non devono essere usati in prima linea per trattare il dolore dentale17, e anche il tramadolo non è raccomandato17.
Diversi studi hanno confermato che i FANS da soli o in combinazione con paracetamolo sono più efficaci delle combinazioni di oppioidi per il dolore dentale27 e come tali gli oppioidi non sono il trattamento di prima linea nelle attuali linee guida australiane17. Inoltre, le dosi analgesiche di codeina non forniscono alcun sollievo dal dolore extra nell’estrazione chirurgica dei terzi molari rispetto al paracetamolo e all’alprofen da solo28. Inoltre, i pazienti sottoposti a estrazioni del terzo molare che hanno ricevuto la combinazione di oppioidi hanno avuto effetti avversi significativamente maggiori rispetto ai pazienti che hanno ricevuto la combinazione di FANS. 27 Dato il ruolo limitato degli oppioidi nel dolore dentale e che la stragrande maggioranza delle condizioni dentali richiede un trattamento attivo da solo in cui i farmaci sarebbero solo aggiuntivi17, teoricamente, la prescrizione dentale di oppioidi non dovrebbe aumentare ad un tasso superiore al cambiamento della popolazione. Precedenti studi longitudinali sulla prescrizione di oppioidi dentali in Australia hanno mostrato aumenti nell’uso di oppioidi11, ma questo non spiega l’aumento significativo dopo l’up-schedule della codeina. Circa uno su quattro dentisti in Australia (16-27%) preferirebbe l’uso di analgesici solo (paracetamolo, paracetamolo/codeina, tramadolo o ossicodone) per il dolore dentale, invece di NSAIDs29. I dentisti australiani tendono a raccomandare il tramadolo se il loro paziente è allergico o trova la codeina inefficacia30, nonostante entrambi i farmaci richiedano la trasformazione da parte del citocromo P450 2D6 ai metaboliti attivi. La variabilità farmacogenomica del citocromo P450 2D6 è ben stabilita e pertanto i pazienti che hanno ereditato due alleli non funzionali di questo enzima probabilmente troveranno entrambi i farmaci inefficaci. Inoltre, sono stati identificati altri fattori non clinici per la prescrizione da parte dei dentisti australiani, come la pressione del paziente, la paura del contenzioso e il desiderio da parte dei dentisti di far sentire i pazienti ben gestiti30.
Mentre l’aumento dell’uso di paracetamolo/codeina può essere in parte rappresentato dall’up-scheduling della codeina, il grande aumento suggerisce che i dentisti possono anche prescrivere in modo inappropriato oppioidi, o alcune persone possono acquisire oppioidi dai dentisti per uso impropria31. Un’analisi della serie di casi di persone che hanno cercato aiuto per la dipendenza da oppioidi ha mostrato che molti hanno iniziato la codeina per il trattamento del mal di testa e del dolore dentale8. Un precedente studio condotto a Boston, negli Stati Uniti, ha dimostrato che una persona su otto (12%) che si è presentata al pronto soccorso con mal di schiena, mal di denti o mal di testa stava cercando di acquisire un farmaco oppioide31. Una prescrizione di oppioidi preriempita, somministrata prima dell’estrazione dei denti del giudizio, è un fattore di rischio indipendente per l’uso persistente di oppioidi32. Le prescrizioni odontoiatriche di oppioidi possono essere associate al successivo abuso di oppioidi negli adolescenti e nei giovani adulti33.
La prescrizione odontoiatrica di oppioidi varia sostanzialmente da paese a paese. Sottolineando i risultati di questa analisi dei tassi di prescrizione di oppioidi dentali, un recente studio di Suda et al. rispetto alla prescrizione di oppioidi tra dentisti statunitensi e inglesi in 201634. I dentisti australiani prescrivono circa quattro volte meno di quelli negli Stati Uniti (35.4 prescrizioni oppioidi/1,000 popolazione degli Stati Uniti contro 8.6 prescrizioni oppioidi/1,000 popolazione australiana) e quasi cinque volte meno di quelli negli Stati Uniti quando si adeguano dal clinico (58.2 prescrizioni oppioidi/dentista statunitense contro 12.1 prescrizioni oppioidi / Dentista australiano) 34. Inoltre, i dentisti statunitensi prescrivono una gamma più ampia di oppioidi e oppioidi a lunga durata d’azione rispetto ai dentisti australiani34. Nonostante questa differenza sostanziale per i dentisti statunitensi, i dentisti australiani prescrivono 21 volte più oppioidi rispetto ai dentisti inglesi se aggiustati per popolazione (0,5 prescrizioni/1.000 popolazione inglese) e circa dieci volte il tasso quando aggiustato dal clinico34. Questa grande differenza nei tassi di prescrizione si verifica nonostante tutti e tre i paesi mostrino livelli simili di salute orale misurati da indici di denti cariati, mancanti e pieni e livelli di edentulosità35. Suda et al. notato che una delle principali differenze tra le pratiche di prescrizione è che i dentisti inglesi sono limitati a prescrivere da un formulario di medicinali; possono prescrivere solo diidrocodeina sull’NHS34. Tuttavia, un contrasto così eclatante deve essere messo in discussione se ciò sia dovuto alle sole pratiche di prescrizione o al comportamento potenzialmente alla ricerca di oppioidi in questi diversi paesi. Inoltre, potrebbe essere che ci siano livelli molto più alti di uso di oppioidi in Inghilterra in quanto questi farmaci sono prontamente disponibili al banco e quindi il loro uso semplicemente non misurabile.
I limiti di questo studio sono che i dati australiani PBS cattura solo prescrizione sul PBS e non include le prescrizioni che sono finanziati privatamente. Inoltre, nessuna prescrizione sarebbe generato dove il dentista sia prescritto e fornito il farmaco direttamente ai pazienti. Si prevede che queste fonti di prescrizioni saranno relativamente basse; l’erogazione dentale è rara in Australia. Non erano disponibili dettagli sulla prescrizione quali dose, frequenza e durata del trattamento, pertanto non è stato possibile valutare l ‘ adeguatezza delle prescrizioni. Questi dati non sono collegati a dati di morbilità o mortalità, quindi non è possibile accertare alcun legame tra la prescrizione di oppioidi dentali e l’abuso di oppioidi. Tuttavia, questi dati hanno permesso confronti internazionali e hanno dimostrato le tendenze prescrittive nella maggior parte della popolazione.
Questo studio ha notevoli implicazioni per la salute pubblica. Dovrebbe avviare un invito all’azione per i dentisti in merito al loro ruolo nella prescrizione responsabile degli oppioidi, nonché per rivalutare le raccomandazioni degli oppioidi nello studio dentistico. Dato l’abuso accertato di oppioidi farmaceutici in Australia5 e in altri paesi, e il carico di salute pubblica associato, i dentisti dovrebbero prescrivere oppioidi solo se i FANS e il paracetamolo non sono stati efficaci o non possono essere tollerati; dovrebbero garantire un vero bisogno terapeutico esiste. Gli sforzi di formazione continua potrebbero essere diretti verso l’uso appropriato e le limitazioni degli oppioidi nello studio dentistico generale, con ricerche future volte a sviluppare strategie per migliorare la prescrizione di oppioidi tra i dentisti a livello individuale.
Potrebbero essere implementate strategie per l’identificazione precoce di persone che sono a più alto rischio di sviluppare dipendenza da oppioidi. Gli individui dipendenti dagli oppioidi tendono ad avere anche comorbilità di dolore cronico preesistente e condizioni psichiatriche8. Alti tassi di concomitanti precedenti problemi di salute mentale, uso di sostanze e dolore cronico sono stati registrati per questi decessi dovuti alla tossicità della codeina in uno studio prospettico del National Coronial Information System 9. Dato che la fonte predominante di farmaci per l’uso improprio è principalmente attraverso pillole avanzi da prescrizioni legittime provenienti attraverso i social networks4, i produttori potrebbero prendere in considerazione la formulazione di oppioidi in confezioni più piccole per ridurre il numero di pillole avanzi da una prescrizione.
Un’altra misura per aiutare con la prescrizione di farmaci soggetti a abuso è il programma di script sicuro36, che è obbligatorio negli stati australiani di Victoria e Tasmania da aprile 2020. Questa iniziativa consente ai prescrittori di accedere al monitoraggio delle prescrizioni in tempo reale per tutti i pazienti che acquistano medicinali soggetti a abuso da ciascun prescrittore e farmacista per assistere con il “doctor shopping” e per prevenire l’aumento dell’acquisizione di questi farmaci da più medici. L’iniziativa è attuata solo in due stati australiani e comprende solo medici, infermieri e farmacisti. Dato il significativo aumento dell’uso della codeina dal momento che il cambiamento di programmazione, compresi i dentisti nel programma li aiuterà a prendere decisioni più informate quando prescrivono farmaci di dipendenza a persone che cercano oppioidi per uso non medico.