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Le vertigini soggettive croniche (CSD) sono caratterizzate da vertigini persistenti (>3 mesi), vertigini o instabilità, senza vertigini o atassia. I sintomi sono spesso peggiori in ambienti visivi altamente stimolanti (ad esempio, centri commerciali occupati o negozi di alimentari) o in ambienti con segnali di orientamento visivo indistinto (ad esempio, grandi aree aperte, nebbia pesante). L’esame neuro-otologico e i test di laboratorio non rivelano deficit vestibolari attivi.1
La CSD non è una malattia psichiatrica, ma esiste all’interfaccia della psichiatria e della neuro-otologia. Ad esempio, l’ansia e i disturbi depressivi spesso accompagnano il CSD, ma non ne sono parte integrante. I risultati del trattamento sono buoni e la prognosi per la piena funzionalità è alta.
Condizioni che causano capogiri
Vertigini—una sensazione di rotazione o movimento lineare di sé o dintorni—si verifica in attacchi discreti che hanno tipicamente un esordio acuto e sono causati da condizioni neuro-otologiche.2 I sintomi possono durare per secondi (vertigine posizionale parossistica benigna ), ore (malattia di Meniere), minuti a giorni (emicrania vestibolare), o settimane (neuronite vestibolare). Instabilità, una sensazione ondeggiante o oscillante, vertigini e un senso disturbato di orientamento spaziale senza movimento illusorio possono essere acuti, subacuti o cronici. Questi sintomi possono accompagnare vertigini o verificarsi indipendentemente.2 Disturbi psichiatrici (panico), disautonomie (incantesimi vasovagali) e condizioni cardiovascolari (aritmia) possono causare instabilità episodica e vertigini, ma non vertigini. Diverse malattie possono causare instabilità persistente e vertigini, tra cui deficit vestibolari periferici bilaterali, lesioni vestibolari centrali (ictus), perdita propriocettiva o visiva (neuropatie) e disturbo d’ansia generalizzato.
Fino al 30% dei pazienti che presentano problemi di equilibrio episodico sviluppano instabilità persistente o vertigini (cioè CSD).3 La storia clinica, l’esame e i test di laboratorio possono essere normali o identificare precedenti eventi scatenanti (ad esempio, insulti vestibolari passati), ma le condizioni transitorie non possono spiegare i sintomi persistenti dei pazienti. Spesso i pazienti descrivono una transizione da vertigine episodica e atassia a instabilità e vertigini croniche, spesso quotidiane. In questa situazione, la malattia che ha iniziato il problema spesso non è quella che continua ad essere angosciante. Piuttosto, i pazienti sviluppano ipersensibilità agli stimoli di movimento (input visivi, vestibolari e propriocettivi) e ipervigilanza sugli ambienti di movimento che durano a lungo dopo che l’evento trigger si è risolto. Si pensa che queste caratteristiche del CSD derivino dal fallimento correlato alla minaccia dei sistemi di controllo posturale per tornare al normale funzionamento dopo il passaggio a strategie ad alto rischio durante gli eventi acuti che hanno interrotto l’equilibrio.
5 strategie per la gestione dei CSD
1. Sviluppa un linguaggio comune tra gli altri medici con cui lavori. Il concetto di CSD sarà nuovo per la maggior parte dei pazienti e dei loro medici di riferimento, quindi avranno bisogno di sentirne parlare più di una volta. Da un punto di vista neuro-otologico, fare un punto di separare i problemi passati e presenti(cioè, non la neuronite vestibolare, BPPV, ecc., che il paziente in precedenza aveva, ma il CSD che attualmente hanno). Dal punto di vista psicologico, parlare in termini comportamentali—ipersensibilità al movimento, ipervigilanza sugli ambienti di movimento, uso di manovre di sicurezza (ad esempio, toccare un muro quando si cammina) ed evitare situazioni che provocano vertigini. Questi sono sintomi riflessivi, guidati dalla paura, ma i pazienti li capiscono meglio in termini di vertigini e instabilità.
2. Tieni presente che le vertigini sono la principale lamentela. Mentre i pazienti passano dalle cure primarie all’otorinolaringoiatria, audiologia, riabilitazione vestibolare e psichiatria, il problema è vertigini. Potresti trovare ansia o depressione lungo la strada, ma le vertigini vengono prima di tutto per questi pazienti.
3. Educare i pazienti e i medici di riferimento. Dare ai pazienti e ai loro medici di riferimento materiali che definiscono CSD e la sua diagnosi differenziale.3 Controllare i sintomi dei pazienti nell’elenco diagnostico e cercare le loro comorbidità mediche, se presenti. Per gli psichiatri, questo è un buon punto per iniziare a discutere di morbilità comportamentale e trattamento.
4. Schermo per coesistere diagnosi medico-psichiatriche (ad esempio, malattia di Meniere, disturbo di panico) o problemi principalmente psichiatrici (disturbo di conversione). Oltre all’esame otologico per le malattie vestibolari, i pazienti devono essere sottoposti a screening per emicrania, lesioni cerebrali traumatiche, disautonomia e aritmia. Chiedere ai pazienti di completare le auto-segnalazioni dei sintomi, incluso il questionario sulla salute del paziente – 9 (per la depressione) e il disturbo d’ansia generalizzato-7 (per l’ansia).
5. Trattare prima il problema primario del paziente (ad esempio, CSD, vertigini, atassia o mal di testa). Se i sintomi di mal di testa e di equilibrio si intrecciano, utilizzare venlafaxina o combinare un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) con un agente profilattico emicrania separato.
Opzioni di trattamento
I risultati del trattamento sono buoni e la prognosi per la piena funzionalità è elevata quando si utilizzano le seguenti opzioni:
Farmacoterapia. Cinque studi in aperto hanno trovato SSRI sono efficaci per CSD anche per i pazienti senza comorbidità psichiatrica.3 Utilizzare una strategia “start low, go slow” per evitare sintomi aggravanti. Le dosi finali di solito sono nella metà inferiore del range terapeutico. La risposta completa al trattamento può richiedere da 8 a 12 settimane. Soppressori vestibolari come meclizine funzionano ragionevolmente bene per vertigini acute, ma non hanno alcun ruolo nel trattamento di CSD.