Sindrome del pozzetto: una rara complicazione a lungo termine della coledocoduodenostomia

Abstract

La sindrome del pozzetto biliare è una condizione rara. È vista come una rara complicanza a lungo termine in pazienti con una storia di coledocoduodenostomia laterale. Nell’era precedente alla colangiopancreatografia retrograda endoscopica, la coledocoduodenostomia laterale era una procedura chirurgica comune per la gestione dell’ostruzione biliare. Nell’ambito di una coledocoduodenostomia laterale, la bile non scorre più attraverso il dotto biliare comune distale. Pertanto, la parte del dotto biliare comune distale dall’anastomosi coledocoduodenostomica si trasforma di conseguenza in un serbatoio scarsamente drenato, rendendo questo cosiddetto “pozzetto” soggetto ad accumulo di detriti. Questi pazienti sono inclini alla colangite. Presentiamo un uomo di 64 anni con una storia di coledocoduodenostomia side-to-side che ha presentato manifestazioni di colangite. Una colangiopancreatografia retrograda endoscopica ha confermato una diagnosi di sindrome di sump. L’eziologia, le manifestazioni cliniche e il trattamento della sindrome del pozzetto biliare sono discussi in questo articolo.

© 2017 L’Autore(s). Pubblicato da S. Karger AG, Basilea

Introduzione

La sindrome di Sump è una rara complicanza a lungo termine della coledocoduodenostomia (CDD), una procedura chirurgica comune eseguita con colecistectomia per migliorare il drenaggio biliare eseguita nell’era precedente alla colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) . CDD è fatto solitamente per le pietre biliari trattenute o un dotto biliare comune dilatato (CBD). Dopo l’intervento chirurgico, la pneumobilia è l’unico segno per il funzionamento dell’anastomosi biliare-enterica. Il segno clinico della colangite ascendente, decenni dopo la procedura CDD iniziale e la pneumobilia, porta al sospetto della sindrome di sump. Viene diagnosticato da ERCP e i pazienti si riprendono rapidamente dopo l’estrazione endoscopica dei detriti, la sfinterotomia e il trattamento antibiotico. Nell’era ERCP, si sa poco del CDD e delle sue complicanze a lungo termine come la sindrome di sump.

La sindrome di Sump è una rara complicanza dell’anastomosi enterica biliare dopo colecistectomia . Dopo il CDD side-to-side, il CBD tra l’anastomosi e l’ampolla di Vater diventa un potenziale pozzetto (una rientranza o un serbatoio che funge da scarico per i liquidi) . L’accumulo di detriti, pietre e bile statica si verifica in questo serbatoio scarsamente drenato e quindi agisce come un nidus per la proliferazione batterica, ostruendo così il normale drenaggio biliare che porta a complicazioni come colangite ricorrente, pancreatite o ostruzione biliare. Il trattamento di scelta è una sfinterotomia fatta attraverso ERCP .

Presentiamo il caso di un uomo di 64 anni con sindrome di sump che presentava segni clinici di colangite ascendente. La storia medica dettagliata che è stata presa in combinazione con la presenza di pneumobilia ha portato al sospetto di sindrome di sump.

Descrizione

A 64-anno-vecchio uomo Ispanico con una storia medica del diabete di tipo 2, l’ipertensione, la dislipidemia, l’ipertrofia prostatica benigna, il morbo di Parkinson, più epatici, ascessi, abuso di alcool, la storia di colecistectomia e la revisione della CBD (nel 1980 in Messico) ha presentato al pronto soccorso con forte dolore epigastrico irradiato al quadrante superiore destro dell’addome, perdita di appetito, febbre e vomito ricorrente per 2 giorni. I segni vitali erano significativi per febbre di alto grado (104 ° F), tachicardia (frequenza cardiaca di 102 battiti al minuto) e ipotensione (pressione sanguigna di 95/65 mm Hg). L’esame fisico è stato significativo per la tenerezza sul quadrante superiore destro dell’addome. Il resto dell’esame fisico era entro i limiti normali. Studi di laboratorio hanno rivelato una leucocitosi (conta WBC di 14.600 cellule/µL) con bandemia, bilirubina totale normale e fosfatasi alcalina elevata (446 unità/L). Si è verificato un lieve aumento delle transaminasi (ALT di 60 unità/L e AST di 61 unità/L) e amilasi e lipasi normali. L’INR e il PTT erano normali. E ‘ stato iniziato con fluidi per via endovenosa e antibiotici ad ampio spettro. CT dell’addome ha rivelato pneumobilia (freccia in Fig. 1). Poche ore dopo il ricovero in ospedale, il paziente ha sviluppato grave ipotensione, ipossia e confusione. È stato immediatamente trasferito in terapia intensiva ed è stato intubato. Supponendo che un CDD side-to-side fosse stato eseguito diversi decenni prima nel contesto di una revisione del CBD a causa di colecistectomia complicata, è stato eseguito un ERCP urgente per valutare il drenaggio biliare. L’esame endoscopico del duodeno ha rivelato un piccolo orifizio prossimale alla papilla di Vater. L’insufflazione dell’aria in questo orifizio ha indotto pneumobilia distinta, mentre l’iniezione di contrasto ha mostrato un normale CBD prossimale e il drenaggio del colorante di contrasto attraverso l’anastomosi, dimostrando la presenza di CDD e la sua efficienza funzionale. Inoltre, i difetti di riempimento del CBD distale hanno rivelato l’ostruzione di abbondanti detriti e il drenaggio del pus. I risultati della colangite ascendente nel contesto di una precedente procedura CDD insieme al quadro endoscopico dei difetti di riempimento nel CBD distale (freccia in Fig. 2) ha portato alla diagnosi della sindrome del pozzetto. La sfinterotomia e lo stenting sono stati eseguiti attraverso ERCP (croce e freccia in Fig. 3). La conta dei globuli bianchi e i test di funzionalità epatica sono migliorati. Il suo corso ospedaliero è stato complicato da polmonite acquisita in ospedale e grave astinenza da alcol. Aveva anche batteriemia gram-negativi (Aeromonas) secondaria alla colangite che è stata trattata con antibiotici (levofloxacina) in base alla cultura e alla sensibilità. Il paziente è stato estubato il secondo giorno e clinicamente, è migliorato dopo 4 giorni di permanenza in terapia intensiva. E ‘ stato poi trasferito al piano di medicina generale e più tardi è stato dimesso a casa.

Discussione

Un “pozzetto” è definito come una cisterna coperta o serbatoio. Il termine “sindrome del pozzetto” è stato coniato dopo l’osservazione dei detriti accumulati prossimale alla papilla, nel serbatoio distale del dotto biliare dei pazienti affetti . Nell’era pre-ERCP, la CDD era una procedura chirurgica comune nei pazienti con malattia delle vie biliari. Nell’impostazione di un CDD side-to-side, la bile non defluisce più attraverso il CBD distale. Pertanto la parte del CBD distale dall’anastomosi CDD si trasforma di conseguenza in un serbatoio scarsamente drenato, rendendo questo cosiddetto “pozzetto” soggetto ad accumulo di detriti . La sindrome di Sump è stata descritta per la prima volta nel 1976, con un’ampia prevalenza che va dal 2,5 al 15,7% dopo CDD . Al giorno d’oggi , il CDD è ampiamente sostituito da ERCP, ma siamo ancora di fronte alle sue conseguenze e complicazioni a lungo termine nei pazienti anziani a causa della migrazione globale di persone verso gli Stati Uniti da paesi in via di sviluppo e sottosviluppati in cui ERCP non viene ancora utilizzato come procedura standard. La sindrome del pozzetto non è definita con precisione, ma deriva dall’accumulo di bile litogenica, detriti o calcoli, nonché dal contenuto duodenale riflusso nel CBD distale, portando a complicanze biliari e/o pancreatiche . Secondo Marbet et al. , pressione di riempimento ridotta così come peristalsi ridotta e drenaggio del CBD distale causato dall’anastomosi a monte svolgono un ruolo importante nella fisiopatologia della sindrome del pozzetto. Può presentare con vari sintomi e quadri clinici quali la pancreatite ricorrente, il dolore colicky, l’ittero e la colangite. Pertanto, la diagnosi della sindrome di sump è impegnativa perché nessuna caratteristica clinica o di laboratorio è altamente specifica . Prendendo una dettagliata storia medica passata e avere un alto grado di sospetto sembrano essere gli elementi più importanti per la diagnosi della sindrome di sump. Per aumentare la sfida, la sindrome di sump diventa spesso clinicamente manifesta solo diversi decenni dopo la procedura CDD iniziale . Di solito, i pazienti non sono a conoscenza della procedura e la non disponibilità delle cartelle cliniche del passato rende la diagnosi di questa malattia molto impegnativa. Oltre a una dettagliata storia medica passata, pneumobilia è un altro elemento chiave nello stabilire la diagnosi della sindrome di sump.

Al giorno d’oggi, nell’era ERCP, il CDD viene raramente eseguito e le sue complicanze, inclusa la sindrome di sump, sono quasi dimenticate, soprattutto a causa del lungo intervallo fino a quando le manifestazioni cliniche della sindrome di sump si verificano dopo CDD . Nei pazienti asintomatici con CDD precedente, la radiografia addominale mostra aria nell’albero biliare. Nei pazienti sintomatici, la dimostrazione di film semplice di calcificazione nel quadrante superiore destro o pneumobilia e dotti biliari dilatati pieni di detriti suggerisce la sindrome di sump come diagnosi clinica. L’ecografia può mostrare pneumobilia, dilatazione del dotto biliare, calcoli biliari, cambiamenti di colangite, pancreatite, dilatazione del dotto pancreatico e ascesso epatico. La TC mostra precedenti cambiamenti chirurgici, detriti, pietre nel CBD distale e miglioramento delle pareti del condotto a seguito di colangite suppurativa o pietra adiacente .

La gestione della sindrome di sump è stata descritta già nel 1976 dai medici che eseguono ERCP . In un’analisi retrospettiva che ha coinvolto 30 casi di sindrome di sump, l’eziologia più comune è stata l’accumulo di detriti alimentari (67% dei casi) e calcoli (40% dei casi) . La sindrome del pozzetto può anche essere trattata chirurgicamente creando una epaticojejunostomia Roux-en-Y oltre a eseguire una sfinterotomia biliare ed estrarre i detriti dal CBD tramite ERCP .

Conclusione

È importante includere la sindrome di sump nella diagnosi differenziale per i pazienti che presentano colangite o pancreatite con una storia di colecistectomia nell’era pre-ERCP o se i pazienti provengono da un paese in via di sviluppo. La diagnosi della sindrome di sump è difficile come poco si sa su CDD e le sue complicanze. Anche, la storia sconosciuta e indisponibilità di precedenti cartelle cliniche incontri decenni indietro rappresentano una sfida per la diagnosi di sindrome di coppa.

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