Sepsi Grave a Causa Chryseobacterium indologenes in un Immunitarie Avventura Viaggiatore

CASE REPORT

53-anno-vecchio uomo senza condizioni mediche di base è stato ammesso con shock settico 1 settimana dopo il ritorno dal trekking Kokoda Track in Papua Nuova Guinea. Ha presentato una storia di 2 giorni di disuria e 1 giorno di prostrazione, febbre e rigori. Inizialmente si era ammalato 13 giorni prima della presentazione, durante le escursioni. Ha sviluppato abbondante, frequente, diarrea acquosa, vomito, e malessere, per il quale ha iniziato il trattamento con norfloxacina a 400 mg due volte al giorno per 7 giorni. La diarrea si risolse dopo 2 giorni, e fu in grado di continuare l’escursionismo e completare il trekking. Non aveva sintomi urinari in questo momento. Tornò nella sua città natale e tornò al lavoro. Quattro giorni dopo aver interrotto il trattamento con norfloxacina, ha sviluppato la frequenza urinaria. Si ammalò progressivamente e si presentò al suo medico di medicina generale, che lo indirizzò in ospedale la sera seguente. Alla presentazione, era in shock settico vasodilatatore, febbrile e confuso. La sua temperatura era di 41,5°C( 106,7 ° F), la sua frequenza cardiaca era di 145 battiti al minuto, la sua frequenza respiratoria era di 24 respiri al minuto e la sua pressione sanguigna era di 89/55 mm Hg. Aveva sintomi urinari in corso ed è stato indirizzato al team di urologia per l’ammissione. All’esame non aveva dolorabilità all’angolo renale o alla prostata. Il suo livello di creatinina era di 1,69 mg / dl, aveva una leucocitosi neutrofila e il suo livello di lattato venoso era di 5,1 mmol/litro. Una scansione tomografica computerizzata dell’addome ha rivelato ispessimento presacrale e arenamento perirettale coerente con proctite. È stato rianimato con liquidi per via endovenosa nel pronto soccorso e l’ipotensione persistente ha richiesto il trasferimento all’unità di terapia intensiva per la terapia vasopressiva. È stato trattato con ciprofloxacina e gentamicina per la sepsi, presumibilmente di origine del tratto urinario.

Le colture di urina e sangue raccolte al momento del ricovero hanno prodotto una crescita pura di colonie pigmentate di colore giallo brillante su agar di sangue di cavallo 5% incubato in CO2 5% per 24 h. Nessun altro agente patogeno è stato rilevato su colture o film di sangue e la microscopia delle feci non ha rivelato cellule infiammatorie o parassiti. La macchia di gram delle colonie mostrava barre Gram-negative. L’organismo era ossidasi positivo e spot indolo positivo ed è stato testato e identificato come Chryseobacterium indologenes da Vitek2 (bioMérieux) e API 20 NE (bioMérieux; biotipo profilo numero 2610004, 99.5% probabilità, T 0.94). Ciò è stato confermato dalla PCR rRNA parziale 16S, dal sequenziamento e dalla corrispondenza del frammento 427-bp con BLASTN a sequenze disponibili nel database GenBank, con una copertura di query del 100% e una corrispondenza del 99%, secondo le linee guida CLSI (1). I test di suscettibilità agli antibiotici eseguiti utilizzando microdiluizione broth automatizzata e criteri interpretativi CLSI per barre Gram-negative non fermentative (Vitek2; bioMérieux) hanno dato una MIC per ciprofloxacina di 2 µg/ml (intermedio) e una MIC per trimetoprim-sulfametossazolo di <20 µg/ml (suscettibile). Le MIC per aminoglicosidi, cefalosporine e carbapenemi erano elevate (vedere Tabella 1). Le emocolture prelevate più di 48 h dopo aver iniziato la ciprofloxacina, quando il paziente era persistentemente febbrile, hanno prodotto anche questo organismo.

Il paziente è rimasto febbrile per più di 48 h, ma la confusione e ipotensione risolto. È stato ammesso al reparto generale. Il trattamento con ciprofloxacina è continuato. Dopo 5 giorni, stava abbastanza bene per la dimissione. A causa della possibilità di prostatite, suggerita dalla storia dei sintomi del tratto urinario che iniziano diversi giorni dopo la cessazione del trattamento con norfloxacina e un livello di antigene prostatico specifico leggermente elevato (7,74 µg/litro), il trattamento antibiotico con trimetoprim-sulfametossazolo è stato continuato per 4 settimane. Il paziente è rimasto bene e le colture urinarie di follow-up sono state negative. Un risultato del test della glicemia a digiuno era normale.

C. indologenes è un bacillo Gram-negativo ossidasi-positivo, non-glucosio-fermentazione che si trova nell’ambiente. Le infezioni umane di solito si verificano in pazienti ospedalizzati, specialmente quelli che hanno ricevuto antibiotici ad ampio spettro, e sono spesso associati a dispositivi o si verificano in pazienti che hanno avuto procedure mediche o che hanno condizioni mediche sottostanti (2-7). Ciò è il primo caso riferito di sepsi severa dall’infezione di comunità-inizio dovuto questo organismo in un ospite altrimenti sano. Il paziente si è sentito male dopo una malattia iniziale diarroica migliorata dopo il trattamento con chinolone, con sintomi urinari e possibile prostatite. La sequenza biologica degli eventi non è nota, ma l’organismo è stato probabilmente acquisito da un boccaglio di idratazione contaminato dal suolo, causando una malattia diarroica che avrebbe potuto portare a un’infezione invasiva con semina ematogena della prostata. Un’altra possibilità è che l’organismo sia stato inoculato attraverso una breccia nella pelle. Il paziente non ha notato alcun taglio significativo, ma stava camminando attraverso ruscelli e terreni bagnati, e piccole fratture nella pelle degli arti inferiori potrebbero non essere state notate. L’organismo potrebbe aver ottenuto l’ingresso nel tratto urinario superiore in modo ematogeno come terza possibilità o, come quarta possibilità, dalla via più comune di infezione del tratto urinario, attraverso l’uretra.

La pista Kokoda attraversa le montagne in Papua Nuova Guinea a nord di Port Moresby. È popolare tra i turisti australiani che desiderano vedere le condizioni vissute dai prigionieri di guerra australiani, che sono stati marciati su questa catena montuosa durante la seconda guerra mondiale.È un’escursione difficile, con pendenze ripide e terreni estremamente accidentati, che richiedono un alto livello di forma fisica (8, 9). Il tempo è estremamente umido. Durante il trekking del paziente, le temperature erano solitamente superiori a 35 ° C (95 ° F), con frequenti forti piogge e notti fredde. Ha riferito di fare il bagno in correnti fredde nei suoi vestiti ogni giorno e indossava gli stessi vestiti per diversi giorni. Ha bevuto acqua da corsi d’acqua che erano stati sterilizzati nel suo pacchetto di idratazione con una fonte di luce UV. La Papua Nuova Guinea è un paese con poche risorse (http://databank.worldbank.org/data/home.aspx) e sono disponibili pochi dati epidemiologici sulle infezioni batteriche. Non ci sono precedenti segnalazioni di questa infezione che si verificano in un viaggiatore di ritorno dalla Papua Nuova Guinea.

C. indologenes presenta tipicamente resistenza a più antibiotici (2, 4, 6). La specie è naturalmente resistente agli aminoglicosidi e possiede cromosomiche metallo-beta-lattamasi. Gli antibiotici con attività variabile includono i fluorochinoloni, trimetoprim-sulfametossazolo e rifampicina. Non ci sono raccomandazioni di trattamento stabilite. Una serie di casi di 16 pazienti con infezioni da C. indologenes, tutti nosocomiali e in pazienti con comorbidità, non ha mostrato una chiara relazione tra suscettibilità agli antibiotici e risposta al trattamento: solo 3 dei 16 pazienti hanno ricevuto antibiotici a cui l’organismo era suscettibile, sollevando dubbi sulla patogenicità di questo organismo. Un paziente è morto di mortalità correlata alla batteriemia e non ha ricevuto un antibiotico attivo (2). L’isolato di questo paziente era suscettibile solo al trimetoprim-sulfametossazolo, con suscettibilità intermedia alla ciprofloxacina. Serendipitously, il paziente in questo caso ha ricevuto ciprofloxacin empiricamente per sepsi di origine di tratto urinario.