Rilevamento di Rete di Chiari in Pazienti per Evitare Complicazioni Procedurali
Sabrina Arsheda, c, Mohamed M. Osmana, Shilpi Singha, Giovanni Webbb, Mark Niemieraa, Shuvendu Sena, Abdulla Yousifa
aRaritan Bay Medical Center, Perth Amboy, new jersey, stati UNITI.
bRoss Medical University, Miramar, FL, USA
cCorresponding Autore: Sabrina Arshed, Raritan Bay Medical Center, Perth Amboy, new jersey, stati UNITI.
Manoscritto accettato per la pubblicazione, il 29 gennaio 2016
titolo Breve: il Rilevamento di Rete di Chiari
doi: http://dx.doi.org/10.14740/jmc2424w
- Abstract
- Introduzione
- Case Report
- Discussione
| Abstract | ▴Top |
Chiari reti sono i resti di embriologica strutture di cui incompleta involuzione crea una rete di membrana-come in atrio destro. Quando scoperto è normalmente di scarso significato clinico e si trova nel 2-10% della popolazione. Tuttavia, ci sono casi segnalati di questa formazione con causalità in aritmie atriali, formazione di trombi, sviluppo tumorale, rigurgito tricuspidale, embolo e intrappolamento/entanglement del catetere durante le procedure invasive. Presentiamo un caso di un paziente con un riscontro incidentale della rete Chiari sull’ecocardiografia e discutiamo l’importanza di rilevare queste formazioni prima di alcune procedure cardiache.
Keywords: Cardiac; Procedure; Chiari network; Cateterizzazione; Ecocardiografia; Complicanze
| Introduzione | Top Top |
La rete di Chiari è una scoperta non comune, ma può svolgere un ruolo significativo nei casi che richiedono l’intrusione nell’atrio destro. La valutazione delle strutture normali e l’esclusione dei risultati anormali sono cruciali prima delle procedure intra-cardiache. Ecocardiograficamente, una formazione di rete Chiari appare comunemente come una struttura altamente mobile a frusta nell’atrio destro che potrebbe facilmente essere confusa per la formazione di trombi o la vegetazione valvolare. L’eco transtoracico 3D ha dimostrato di avere un ruolo maggiore nel differenziare questi risultati.
L’entanglement dei dispositivi catetere nella rete Chiari è una seria preoccupazione e può aumentare la complessità delle procedure. Le conseguenze potenziali includono la rottura della struttura del tipo di rete che avvia un embolo o una struttura di prolasso nella valvola tricuspide che causa il rigurgito. Insulto locale e abrasione attraverso l’introduzione del catetere potrebbero portare ad un aumento del rischio di formazione di trombi o di alterata attività elettrica che porta a aritmia. Cateteri, cavi guida e cavi pacemaker hanno il potenziale di danneggiare o impigliarsi nella rete Chiari sia identificata che non identificata. Scoprire l’esistenza di questa struttura anormale pre-proceduralmente può alterare il corso della diagnostica o del trattamento e consente all’equipe medica di avere un maggiore senso di consapevolezza durante una determinata procedura.
| Rapporto di caso | Top Top |
Una donna di 92 anni è stata ricoverata in ospedale per scompenso da insufficienza cardiaca congestizia. Ha avuto una storia medica passata di diabete mellito di tipo II, ipertensione, malattia coronarica con posizionamento dello stent, malattia vascolare periferica con embolectomia dell’arteria femorale, storia di TVP, posizionamento del pacemaker, fibrillazione atriale, convulsioni e demenza. All’esame iniziale, la sua pressione sanguigna era 116/60 mm Hg, il polso era 90 e irregolare, la respirazione era 16, la saturazione di O2 era 95% su 2 L cannula nasale ed era afebrile.
L’ecocardiogramma ha dimostrato una struttura anomala simile a una frusta nell’atrio destro coerente con una rete di Chiari (Fig. 1). Ulteriori risultati dell’eco sono stati la valvola aortica lievemente calcificata con rigurgito, moderata ipertrofia ventricolare sinistra con lieve dilatazione, calcificazione mitrale, ispessimento e lieve rigurgito. Erano presenti anche rigurgito della valvola tricuspide da moderato a severo e ipertensione polmonare grave che è stata stimata essere > 60 mm Hg. Poiché questo paziente è stato identificato come candidato per il cateterismo cardiaco (destro e sinistro), siamo stati successivamente costretti a informare il team cardiaco della presenza prominente della rete.
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Figura 1. Immagine ecocardiografica dell’atrio destro, dimostrando rete Chiari come l’ombra ecogenica inferiore, così come il filo di stimolazione è dimostrato anche sulla parte superiore. |
| Discussione | Top Top |
Nelle settimane 3-8 dello sviluppo embriologico, il seno venoso e l’atrio subiscono una pletora di cambiamenti con l’eventuale involuzione di un lato comunicante del seno venoso . Tuttavia, come descritto per la prima volta dal patologo Hans Chiari nel 1897, un residuo di questo seno venoso può persistere nell’atrio destro . La sua configurazione e le sue dimensioni possono variare con una struttura simile a una rete che è la disposizione più descritta (Fig. 2). La prevalenza di questa anomalia è stata riportata dal 2% al 10% in vari studi e di solito si trova incidentalmente .
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Figura 2. Immagine patologica grossolana della rete di Chiari, primo piano del seno coronarico con fenestrae in valvola. Immagine per gentile concessione del professor Peter Anderson DVM PhD e pubblicato con il permesso © PEIR, University of Alabama a Birmingham, Dipartimento di Patologia. |
Alcuni studi hanno postulato che questa rete fenestrata può fungere da filtro per la formazione di trombi che entrano nell’atrio destro . Tuttavia, altri studi hanno dimostrato che trombi intrappolati formano un complesso all’interno della rete di Chiari che può essere refrattario alla terapia trombolitica . Inoltre, ulteriori studi hanno suggerito che la rete della formazione potrebbe effettivamente incoraggiare la creazione di nuovi trombi . Ad oggi, non vi è alcuna indicazione chirurgica per rimuovere una rete di Chiari asintomatica.
I precedenti casi clinici hanno descritto un massiccio trombo atriale destro formato su una rete di Chiari, con conseguente ostruzione tricuspidale intermittente . In un rapporto il trombo si era formato dopo l’uso di un catetere di Hickman per la somministrazione di chemioterapia citotossica . Un altro caso riporta cateterismo cardiaco in un uomo di 51 anni con difetto del setto atriale secundum e intrappolamento del catetere all’interno dell’area del difetto interatriale . A toracotomia, il catetere è stato trovato per essere catturato da e loop all ” interno di una rete Chiari che coinvolge il difetto del setto, una complicanza finora non dichiarata di cateterizzazione cardiaca . È stato inoltre segnalato un cavo guida che è stato intrappolato dalla rete Chiari prima di una procedura di ablazione a radiofrequenza prevista .
Conclusione
Cateteri venosi centrali (in particolare cateteri atriali destro) per accesso a foro largo o campionamento venoso, cateteri a pressione cardiaca destra, cateteri di ablazione, cateteri elettrofisiologici invasivi e cateteri di cardioversione cardiaca interna sono spesso utilizzati in ambiente ospedaliero. Le procedure che implementano questi dispositivi presentano la propria serie di rischi senza anomalie anatomiche. Quando si considera l’inserimento e la rimozione di cavi guida, guaine e altre parti di cateteri intra-cardiaci, la minaccia di rimanere impigliati all’interno del variegato costrutto di una rete Chiari è alta. Pertanto, un’attenta valutazione ecocardiografica pre-procedurale è fondamentale per attenuare i potenziali effetti avversi delle procedure a base cardiaca che possono verificarsi a seguito di questa scoperta non rara.
Sostegno finanziario
Per questa pubblicazione non è stato fornito alcun sostegno finanziario.
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Journal of Medical Cases è pubblicato da Elmer Press Inc.