Trattare la tosse cronica comporta affrontare una malattia multifattoriale in due terzi dei casi, quindi prenditi del tempo per capire l’intero quadro, ha detto Kenneth W. Altman, MD, PhD, nel suo discorso sull’argomento all’Internal Medicine Meeting 2018.
“è un mistero”, ha detto il dottor Altman, professore e vice presidente per gli affari clinici e direttore dell’Istituto per la voce e la deglutizione al Baylor College of Medicine di Houston. “Più tempo impiegherai per andare a fondo, più tempo ci vorrà per migliorare la loro qualità della vita—e più costerà loro nelle loro funzioni di vita.”
Ha messo alcuni numeri sulla prevalenza della tosse cronica. “È davvero un problema mondiale”, con una prevalenza dal 10% al 12% della popolazione globale in un dato momento. Nel 2013, le vendite statunitensi di rimedi per la tosse e il raffreddore da banco ammontavano a $6,8 miliardi.
Negli Stati Uniti, la tosse cronica è la terza ragione più comune per le visite di assistenza ambulatoriale, dopo esami medici generali e visite di progresso non specifiche. Degli oltre 1 miliardo di visite ambulatoriali monitorate dal National Ambulatory Medical Care Survey nel 2010, 31 milioni di persone hanno avuto la tosse come sintomo, rispetto a 19 milioni per le visite prenatali, 13 milioni per il diabete o 13 milioni per l’ipertensione, ha detto il Dr. Altman.
Dati questi numeri, non tutti i pazienti affetti possono ricevere cure specialistiche. “Se ritieni che dovremmo essere coinvolti nella tosse cronica, c’è davvero un bisogno del tutto insoddisfatto”, ha detto. “È più importante che i medici di medicina interna abbiano il potere in prima linea di prendersi cura della tosse.”
Cause sovrapposte
Le tosse croniche sono quelle che continuano per più di otto settimane, o nel caso di un paziente, più di 30 anni. Il Dr. Altman ha ricordato questo paziente, un uomo di 71 anni che era stato Chief Financial officer per una compagnia petrolifera (ma senza esposizione sul campo a sostanze chimiche). Aveva una storia per tutta la vita di allergie ed era stato trattato come un bambino con colpi. Il suo sintomo principale era di lunga data, persistente congestione nasale mattutina con tosse non produttiva dopo aver mangiato una piccola quantità di cibo.
I suoi medicinali includevano un vecchio inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), ramipril, che aveva assunto per 30 anni. “Da quanto tempo va avanti la tosse?”Il dottor Altman chiese al paziente, che rispose:” Trent’anni.”
Il caso illustra i molti fattori che devono essere presi in considerazione nella diagnosi della tosse, incluso il modo in cui i sintomi e le possibili cause possono sovrapporsi. In questo caso, il Dr. Altman ha detto che doveva distinguere tra possibili cause come l’ACE-inibitore, la rinite allergica, il reflusso postcibale e la microaspirazione.
In generale, il Dr. Altman ha detto, le cause più comuni di tosse sono l’uso del tabacco, la flebo postnasale, la malattia da reflusso gastroesofageo/reflusso laringofaringeo, la bronchite, la malattia reattiva delle vie aeree e l’uso di ACE-inibitori. Ma c’è spesso più di una causa, ha continuato.
Ha raccomandato agli internisti di seguire le linee guida dell’American College of Chest Physicians sulla diagnosi e la gestione, i cui recenti aggiornamenti iniziati nel 2014 continuano. In questa linea guida, le revisioni sistematiche informano le raccomandazioni su 42 argomenti clinicamente importanti. Un gruppo di 55 esperti in tutto il mondo in 21 discipline sviluppare, pubblicare, e aggiornare le raccomandazioni secondo un “living guidelines model.”
Nel valutare i pazienti, prima chiedi dello stile di vita e della storia medica, compresa la professione, la vita personale, l’esposizione a potenziali fattori scatenanti e il fumo, ha consigliato il Dr. Altman. Quindi, secondo le linee guida del 2014, ordinare una radiografia del torace per una tosse cronica che dura più di due mesi. A volte i risultati sono inaspettati:” Ho trovato la tubercolosi in un paziente”, ha detto. Quindi, togliere i pazienti dagli ACE-inibitori. “Se c’è un messaggio che ti lascio oggi, questo è il più importante.”
Data la natura multifattoriale della tosse cronica, nei casi in cui il trattamento empirico ha fallito, preferisce condurre test diagnostici “piuttosto che sparare dall’anca e lanciare medicine contro di loro.”In seguito ha aggiunto:” Non sto cercando di risparmiare denaro qui sui test iniziali.”
I test possono includere valutazioni di allergia e scansioni TC del seno. Per i test allergologici, il Dr. Altman fa una sierologia sui 18 allergeni più comuni in Texas.
Se un paziente ha tosse di eziologia polmonare, la terapia empirica include broncodilatatori e steroidi. Il test obiettivo include test di funzionalità polmonare, una sfida di metacolina, TC toracica e broncoscopia, ha detto il Dr. Altman.
Per la tosse legata all’esofago, la terapia empirica include inibitori della pompa protonica, gestione attraverso la dieta e lo stile di vita, alginati e agenti di motilità, ha osservato. Se questi non funzionano, condurre una rondine di bario o un test di pH di 24 ore, tra gli altri, ha detto.
Perle da cercare
Quando si scava nelle cause della tosse (Tabella), il Dr. Altman inizia con cause rinologiche, come rinite allergica e non allergica e sinusite. Le condizioni possono interagire e il muco risultante può ostruire la via di drenaggio naturale e causare un’infezione batterica, innescando la tosse.
L’età può essere un indizio. Quando il dottor Altman vede i pazienti più giovani, ha detto: “Non stai pensando tanto al cancro. Non stai pensando all’insufficienza cardiaca congestizia.”Un internista può essere meno sospettoso della malattia polmonare cronica se il paziente non fuma e può essere meno sospettoso dell’allergia a meno che non sia nella storia del paziente.
Il reflusso può causare tosse e ci sono diversi modi in cui può giocare. Man mano che le persone invecchiano, alla fine iniziano a microaspirarsi dopo aver mangiato, ha detto. Ma nei pazienti più giovani, quando la tosse è peggiore dopo aver mangiato, la laringe sta svolgendo la sua funzione evolutiva di proteggere le vie aeree durante il reflusso.
Ha ricordato ai partecipanti che per i pazienti che hanno sospettato il reflusso o che sono stati sulla medicina del bruciore di stomaco per anni, il test empirico per il reflusso non è la risposta alla medicina; è una sonda di pH. “La tosse è prominente in questa forma di reflusso. Quindi il reflusso può certamente scatenare la tosse.”
Le vie aeree unificate
L’assenza di tosse produttiva può essere un sintomo fuorviante, perché a volte i pazienti non hanno la forza nei loro polmoni per avere una tosse espulsiva completa. “A volte la gente lo ingoia invece”, ha detto il dottor Altman. Ha ricordato ai partecipanti che le vie respiratorie superiori e inferiori sono interconnesse, il che può mascherare i sintomi.
Le vie aeree unificate possono giocare in diverse combinazioni di condizioni.
Allergia e sinusite. Nel naso, l’allergia è comunemente visto in pazienti con sinusite cronica, perché le vie di drenaggio del seno strette tendono a gonfiarsi chiuso in presenza di spessore, muco opaco, e quindi batteri overgrow, ha detto.
Allergia e asma. Questa è una combinazione comune che porta alla tosse. “Penso che sia nella pratica di tutti.”
Sinusite e asma. “Sappiamo che quando le persone hanno sinusite e asma preesistente, la loro asma sta per peggiorare. È comune per qualcuno con sinusite cronica ottenere bronchite asmatica”, ha detto il dottor Altman.
Asma e bronchite. Questa combinazione comune è particolarmente diffusa tra i fumatori, ha osservato.
Eziologie neurologiche
La tosse può anche avere cause neurologiche. La terapia empirica per questo tipo di tosse include la soppressione farmacologica, la riqualificazione respiratoria e la desensibilizzazione laringea. Il test obiettivo può includere una risonanza magnetica del cervello, una rondine di bario modificata e un’elettromiografia laringea.
Le ultime prove mostrano che il gabapentin può essere usato per la tosse neurologica, ha aggiunto il Dr. Altman. Inoltre, la soppressione comportamentale può riqualificare i pazienti. I logopedisti insegnano metodi come la rondine secca, l’uso di acqua ghiacciata, la consapevolezza cosciente dei trigger e il riconoscimento precoce e l’evitamento della tosse.
” Non mi piace passare troppo tempo sulla terapia empirica se non funziona. Mi piace saltare fino in fondo in modo che i nostri pazienti non siano quelli che arrivano sei anni dopo, o 20 anni dopo, vivendo con questa tosse cronica”, ha detto.