Restrizioni sull’uso di codeina per alleviare il dolore nei bambini – CMDh approva PRA raccomandazione

Il Gruppo di Coordinamento per il Mutuo Riconoscimento e le Procedure Decentrate – Umano (CMDh) ha approvato per consenso una serie di rischi di riduzione del delle misure per affrontare problemi di sicurezza con codeina contenenti farmaci quando utilizzato per la gestione del dolore nei bambini. La codeina è un oppioide autorizzato come antidolorifico negli adulti e nei bambini. L’effetto della codeina sul dolore è dovuto alla sua conversione in morfina nel corpo del paziente.

Ciò segue una revisione di questi medicinali da parte del Comitato di valutazione del rischio di farmacovigilanza (PRAC) dell’Agenzia europea dei medicinali, che ha esaminato le segnalazioni di depressione respiratoria grave e fatale nei bambini dopo aver assunto codeina per alleviare il dolore. La maggior parte dei casi si è verificata dopo la rimozione chirurgica delle tonsille o delle adenoidi per l’apnea ostruttiva del sonno (frequente interruzione della respirazione durante il sonno).

Alcuni dei bambini che avevano subito gravi effetti collaterali avevano evidenza di essere “metabolizzatori ultra-rapidi” della codeina. In questi pazienti, la codeina viene convertita in morfina nel corpo ad un ritmo più veloce del normale, con conseguente alti livelli di morfina nel sangue che possono causare effetti tossici come la depressione respiratoria.

Il PRAC ha concluso che sono necessarie una serie di misure di minimizzazione del rischio per garantire che solo i bambini per i quali i benefici sono superiori ai rischi ricevano il medicinale per alleviare il dolore. Il CMDh ha concordato con la PRA conclusioni e approvato le seguenti raccomandazioni:

• Codeina contenenti farmaci dovrebbero essere utilizzati solo per il trattamento di acuta (di breve durata) dolore moderato nei bambini sopra i 12 anni di età, e solo se non può essere sostituito da altri antidolorifici come il paracetamolo o ibuprofene, a causa del rischio di depressione respiratoria associata con codeina uso.
• La codeina non deve essere utilizzata affatto nei bambini (di età inferiore ai 18 anni) sottoposti a un intervento chirurgico per la rimozione delle tonsille o delle adenoidi per trattare l’apnea ostruttiva del sonno, poiché questi pazienti sono più suscettibili a problemi respiratori.
• Le informazioni sul prodotto di questi medicinali devono recare un avvertimento che i bambini con condizioni associate a problemi respiratori non devono usare codeina.

Il rischio di effetti collaterali con la codeina può applicarsi anche agli adulti. La codeina non deve quindi essere utilizzata in persone di qualsiasi età che sono note per essere metabolizzatori ultra-rapidi né in madri che allattano (perché la codeina può passare al bambino attraverso il latte materno). Le informazioni sul prodotto per la codeina devono includere anche informazioni generali per gli operatori sanitari, i pazienti e gli operatori sanitari sul rischio di effetti indesiderati della morfina con la codeina e su come riconoscerne i sintomi.

Poiché la raccomandazione PRAC è stata approvata per consenso dal CMDh, sarà ora attuata direttamente da tutti gli Stati membri, secondo un calendario concordato.

Informazioni ai pazienti

• A causa del rischio di problemi respiratori, l’uso di codeina per alleviare il dolore nei bambini è stato limitato: questi medicinali devono ora essere usati solo per trattare il dolore acuto (di breve durata) moderato nei bambini di età superiore ai 12 anni e solo se non può essere alleviato da altri antidolorifici come il paracetamolo o l’iprofene.
• Tutti i bambini (di età inferiore ai 18 anni) sottoposti a intervento chirurgico per la rimozione delle tonsille o delle adenoidi per trattare l’apnea ostruttiva del sonno (frequente interruzione della respirazione durante il sonno) non devono ricevere codeina in quanto sono più a rischio di problemi respiratori.
• Le madri che allattano al seno non dovrebbero assumere codeina perché la codeina può passare al bambino attraverso il latte materno.
• I pazienti che sono noti per essere “metabolizzatori ultra-rapidi”, il che significa che sono più a rischio di gravi effetti indesiderati con la codeina, non devono usare la codeina come sollievo dal dolore.
• I genitori e gli operatori sanitari che notano uno qualsiasi dei seguenti sintomi in un paziente a cui è stata somministrata codeina devono interrompere la somministrazione del medicinale e rivolgersi immediatamente a un medico: respirazione lenta o superficiale, confusione, sonnolenza, pupille piccole, sensazione o malessere, stitichezza e mancanza di appetito.
• Se lei o il bambino siete in trattamento con codeina e avete domande o dubbi sul trattamento, si rivolga al medico o al farmacista.

Informazioni agli operatori sanitari

• La codeina è ora indicata solo nei pazienti di età superiore ai 12 anni per il trattamento del dolore acuto moderato che non può essere alleviato da altri analgesici come il paracetamolo o l’iprofene (da solo).
• La codeina deve essere utilizzata alla dose efficace più bassa per il più breve periodo di tempo.
• Codeina è ora controindicato in tutti i pazienti in età pediatrica (0-18 anni) che si sono sottoposti a tonsillectomia o adenoidectomia per ostruttiva del sonno-apnea sindrome di down e in pazienti di qualsiasi età, che sono noti per essere CYP2D6 ultra-rapido metabolisers (fino a circa il 10% dei Caucasici sono CYP2D6 ultra-rapido metabolisers, ma la prevalenza varia in base alla razza e gruppo etnico), a causa di un aumentato rischio di sviluppare gravi e pericolose per la vita di reazioni avverse, e nelle donne che allattano.
• L’uso della codeina non è raccomandato nei bambini nei quali la funzione respiratoria potrebbe essere compromessa in quanto ciò potrebbe peggiorare i sintomi della tossicità della morfina.

Queste raccomandazioni seguono una revisione dei dati di sicurezza ed efficacia disponibili sulla codeina quando usata per alleviare il dolore nei bambini, inclusi dati di farmacocinetica, studi clinici, dati post-marketing in Europa e altra letteratura pubblicata:

• Sebbene gli effetti collaterali indotti dalla morfina possano verificarsi a tutte le età, le prove attuali suggeriscono che i bambini sotto i 12 anni sono a rischio speciale di depressione respiratoria pericolosa per la vita con codeina. Sembra anche esserci un rischio particolare in quei pazienti pediatrici che potrebbero già avere vie aeree compromesse e che richiedono sollievo dal dolore dopo tonsillectomia o adenoidectomia.
• Sono stati riesaminati sei casi (di cui tre con esito fatale) di depressione respiratoria in bambini trattati con codeina alle dosi raccomandate dopo essere stati sottoposti a tonsillectomia per apnea ostruttiva del sonno. Alcuni bambini sono risultati metabolizzatori ultra-rapidi del CYP2D6. Inoltre, un case report pubblicato descriveva un caso di depressione respiratoria con conseguente morte in un neonato allattato al seno la cui madre che faceva uso di codeina era un metabolizzatore ultra-rapido del CYP2D6.
• Il profilo farmacocinetico della codeina è stato studiato negli adulti, ma sono disponibili informazioni limitate nei bambini. I dati disponibili suggeriscono che esiste una ridotta capacità di metabolizzare la codeina nei bambini più piccoli, ma che il sistema enzimatico responsabile del metabolismo della codeina può essere considerato pienamente maturo entro i 12 anni.
• I dati di efficacia disponibili sulla codeina per alleviare il dolore nei bambini suggeriscono che l’effetto analgesico della codeina sul dolore non è superiore a quello di altri analgesici, come i farmaci antinfiammatori non steroidei e gli analgesici non oppioidi. Tuttavia, si ritiene che la codeina abbia ancora un posto nel trattamento del dolore acuto nella popolazione pediatrica e, date le preoccupazioni circa i suoi rischi, dovrebbe essere utilizzata solo in linea con le indicazioni aggiornate, le controindicazioni, le avvertenze e altre modifiche alle informazioni sul prodotto sopra descritte.

Maggiori informazioni sulla medicina

La codeina è una medicina oppioide ampiamente utilizzata per alleviare il dolore. Viene anche usato nel trattamento della tosse, anche se questo uso non è coperto dalla revisione corrente. Nell’Unione Europea (UE), i medicinali contenenti codeina sono stati approvati tramite procedure nazionali e sono disponibili su prescrizione medica o da banco nei diversi Stati membri. La codeina è commercializzata come medicinale a singolo ingrediente o in combinazione con altre sostanze come l’aspirina o il paracetamolo.

L’effetto della codeina sul dolore è dovuto alla sua conversione in morfina. La codeina viene convertita in morfina nel corpo da un enzima chiamato CYP2D6. I bambini che avevano subito gravi effetti collaterali avevano evidenza di essere “metabolizzatori ultra-rapidi del CYP2D6” della codeina. In questi pazienti, la codeina viene convertita in morfina nel corpo ad un ritmo più veloce del normale, con conseguente alti livelli di morfina nel sangue che possono causare effetti tossici come difficoltà respiratorie.

Maggiori informazioni sulla procedura

Il riesame è stato avviato il 3 ottobre 2012, su richiesta della United Kingdom medicines agency ai sensi dell’articolo 31 della direttiva 2001/83/CE. Dopo le discussioni, il 31 ottobre 2012 il campo di applicazione della revisione è stato esteso dal sollievo dal dolore post-operatorio nei bambini al sollievo dal dolore nei bambini.

Una revisione di questi dati è stata condotta per la prima volta dal Comitato di valutazione del rischio di farmacovigilanza (PRAC). Poiché i medicinali contenenti codeina sono tutti autorizzati a livello nazionale, le raccomandazioni del PRAC sono state inviate al Gruppo di coordinamento per il riconoscimento reciproco e le procedure decentrate-Human (CMDh), che ha adottato una posizione finale. Il CMDh, un organismo che rappresenta gli Stati membri dell’UE, è responsabile di garantire norme di sicurezza armonizzate per i medicinali autorizzati attraverso procedure nazionali in tutta l’UE.

Poiché la posizione del CMDh è stata adottata per consenso, essa sarà attuata direttamente dagli Stati membri.