Come praticanti iniettabili facciali, ci sforziamo di fornire i risultati di trattamento estetico più sicuri e confortevoli ottenibili e i trattamenti iniettabili cosmetici continuano ad aumentare anno dopo anno.
Non molto tempo fa, questi servizi sono stati eseguiti principalmente per mitigare gli effetti dell’invecchiamento. Quello che era iniziato come line-chasing e rughe rilassante si è evoluto in ringiovanimento pan-facciale volto a raggiungere l’armonia volumetrica.
Nell’era dei social media, il mercato degli iniettabili si è ampliato per includere un demografico più giovane con l’obiettivo di riequilibrare il viso. Questi trattamenti, finalizzati al miglioramento e alla conservazione della giovinezza piuttosto che correggere i cambiamenti legati all’età, includono l’aumento del mento, il rimpolpamento delle labbra, la rinoplastica liquida e la modifica del sorriso gommoso.
Collettivamente, queste procedure sono note come profiloplastica. La popolarità dei consumatori di trattamenti iniettabili cosmetici può essere attribuita al loro tempo di inattività minimo, risultati rapidi, mancanza di necessità di anestesia generale, minimo o nessun dolore, costi ragionevoli e basso verificarsi di importanti effetti collaterali.
Il successo del trattamento di riempimento dei tessuti molli si basa sulla corretta selezione del paziente, sulle proprietà iniettabili del prodotto, sulla precisione del posizionamento e, certamente, su un occhio estetico. Dal punto di vista del professionista, la preoccupazione principale è sempre la sicurezza.
Nell’ultimo decennio di iniezioni di filler per tessuti molli, la microcannula smussata ha guadagnato popolarità sia tra i professionisti che tra i pazienti. I pazienti sono grati per la diminuzione del numero di siti di puntura dell’ago, un maggiore comfort e una diminuzione di sanguinamento e lividi. I praticanti apprezzano queste stesse qualità, oltre alla convinzione comune che le cannule siano più sicure e non possano penetrare nei vasi. Ma la scienza supporta questa ipotesi?
Mentre il mercato dei filler dei tessuti molli si espande dai trattamenti anti-invecchiamento restaurativi ai miglioramenti multigenerazionali, il numero di trattamenti segnalati aumenta ogni anno. Sfortunatamente, ma non inaspettatamente, il numero di eventi avversi aumenta in modo sincrono.
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| Figura 1. Le porte di estrusione nelle microcannule variano in posizione e dimensioni. | Figura 2. Le punte delle microcannule variano in forma. |
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| Figura 3. Un ago introduttore (pilota) come questo ago da 23 gauge può essere utilizzato per creare un portale nella pelle per una cannula da 25 gauge. | Figura 4. Una volta creato il portale, una cannula con estremità smussata di 25 gauge può essere introdotta nella pelle. |
Le complicanze più temute e potenzialmente gravi sono quelle di natura vascolare, per cui il filler dermico viene introdotto in un’arteria o in una vena. Il compromesso vascolare è un evento avverso potenziale noto che è stato osservato fin dagli albori degli iniettabili cosmetici nei primi anni del 1900.
Molta attenzione è stata focalizzata su questo risultato potenzialmente devastante nell’ultimo decennio e sul modo migliore per evitarlo. A tal fine, la microcannula flessibile e smussata è stata suggerita, e generalmente accettata, come alternativa più sicura all’ago ipodermico.
Storia della cannula
La parola “cannula” deriva dal latino, che significa “piccola canna.”Essenzialmente, una cannula è un tubo flessibile che può essere inserito in una cavità corporea, condotto o vaso per amministrare o rimuovere il fluido. Le cannule sono state utilizzate per varie applicazioni in medicina per più di cento anni, più frequentemente per la terapia endovenosa.
Qualsiasi discussione sulle cannule richiede una comprensione del calibro. Dispositivi medici come aghi, cateteri, fili di sutura e cannule sono spesso standardizzati per il sistema di calibro di Birmingham. Questo sistema è anche conosciuto come il calibro di filo di ferro Stubs o il sistema di calibro di filo di Birmingham.
Queste misurazioni possono essere confuse per il neofita medico poiché la loro codificazione è controintuitiva. Ad esempio, un dispositivo a 25 gauge ha un diametro maggiore rispetto a un dispositivo a 32 gauge. Comprendere la derivazione del sistema aiuta a dare un senso a questo sistema di classificazione apparentemente paradossale.
Quando il commercio internazionale divenne comune, i diametri dei fili standardizzati divennero necessari. Senza un riferimento standard, ordinare filo da un altro paese sarebbe rischioso e quasi impossibile. Allo stesso modo, le parti intercambiabili non potrebbero esistere senza una scala stabilita.
Sebbene il loro preciso anno di codificazione sia incerto, le misure unitarie associate al sistema di gauge di Birmingham erano saldamente stabilite e in uso regolare prima del 1735. Anche se diversi sistemi di misura filo erano in uso contemporaneamente, il metodo di Birmingham è diventato quadro adottato al mondo con cui diametri di filo sarebbe riferimento e standardizzato.
Capire come viene creato il filo spiega la classificazione numerica apparentemente strana. Il processo inizia con la trazione di un’asta metallica solida attraverso uno stampo a forma conica. Quel primo disegno, e quindi la prima riduzione del diametro, è designato come 2 gauge. Con ogni estrazione successiva (3, 4, 5, ecc.), il calibro del filo diminuisce di dimensioni.
Le dimensioni dell’apertura dello stampo non sono basate su una larghezza matematica desiderata del filo. Piuttosto, si basano sulla tolleranza del metallo al processo di trafilatura. L’apertura deve essere abbastanza stretta da diminuire il diametro del filo, ma abbastanza ampia da consentirne il passaggio senza rompersi.
In sostanza, un equilibrio deve essere raggiunto tra riduzione significativa e distruzione del filo. Pertanto, un calibro rappresenta il numero di passaggi che un’asta ha fatto attraverso una sequenza nota di stampi. Questo spiega la nomenclatura antitetica di numeri più grandi associati a dimensioni più piccole.
Dovrebbe essere ovvio allora che il calibro è una misura del diametro esterno di una cannula. La larghezza del lume interno, o cavo, di una cannula è una funzione dello spessore della parete, che differisce da ciascun produttore. Altre variabili di produzione includono la posizione e l’orientamento, la dimensione e il numero delle porte di estrusione laterali (Figura 1), la lunghezza e la flessibilità dell’albero e la forma della punta della cannula, che può essere ovale, arrotondata o arrotondata trapezoidale (Figura 2).
Variazione Microcannula
Cannule blunt-end sono stati utilizzati per il trasferimento di grasso autologo per ripristinare il volume dalla prima parte del secolo scorso.1,2 Queste cannule per innesto di grasso sono grandi, con diametri interni che vanno da 2 a 4 mm. Ciò tiene conto la vitalità degli adipociti come pure delle cellule staminali adipose richieste per conservazione dell’innesto. Cannule molto più piccole sono diventate disponibili nella prima parte di questo decennio, aprendo la strada all’uso intradermico con filler di tessuti molli come l’acido ialuronico.
Numerose microcannule autorizzate dalla Food and Drug Administration (FDA) sono prodotte e distribuite da varie aziende. Secondo l’American Society for Testing and Materials (ASTM), la punta standard delle cannule (e requisiti chimici per l’acciaio inossidabile) comprende combinazioni simili ma non identiche di carbonio, manganese, fosforo, zolfo, silicio, cromo e nichel.
Come detto, le variazioni di forma della punta sono ovali, arrotondate o arrotondate trapezoidali. La flessibilità della cannula è il risultato delle combinazioni proporzionali. Gli studi indicano che la flessibilità può variare tra la cannula fino a un fattore due. Tuttavia, per quanto riguarda la penetrazione vascolare, tutti i parametri tra cui modulo di elasticità, resistenza alla trazione, tenacità, proprietà abrasive e corrosive e biosicurezza sono irrilevanti quando il calibro della cannula scende al di sotto di 27. La ricerca dimostra che queste cannule di calibro più piccolo richiedono la stessa forza di un ago di calibro equivalente per penetrare i vasi.
Cannule in medicina estetica
Progettate intenzionalmente senza un tagliente, le cannule richiedono un portale prima di essere introdotte nel tessuto molle. Un ago pilota o “introduttore” viene utilizzato per la penetrazione cutanea iniziale. Idealmente, l’ago pilota dovrebbe essere un calibro più grande della cannula. Ad esempio, un ago da 23 gauge viene utilizzato per introdurre una cannula da 25 gauge per violare la pelle (Figura 3).
L’ago pilota viene inserito in un angolo di 30° a 45° rispetto alla pelle e diretto in quello che sarà il percorso della cannula desiderato. La profondità di inserimento dell’ago dovrebbe essere almeno la lunghezza dello smusso ma non così profonda da causare traumi e sanguinamenti inutili.
Se posizionata troppo superficialmente, tuttavia, la cannula incontrerà resistenza, causando dolore e molteplici tentativi di inserimento falliti. Una rotazione di 360° dell’ago è utile per garantire la pervietà di accesso. L’ago deve rimanere nella pelle per alcuni istanti prima della rimozione, creando un canale liscio che consenta un facile passaggio della cannula (Figura 4).
L’interesse e l’uso delle microcannule sono aumentati dal loro debutto nel mercato degli iniettabili degli Stati Uniti nel 2008. L’opinione prevalente era che, a causa della loro estremità smussata, le cannule erano più sicure degli aghi quando si iniettavano filler dermici. Questa conclusione che il rischio vascolare involontario dell’iniezione potrebbe essere eliminato senza un bordo d’attacco tagliente era una credenza ampiamente tenuta.
Questa teoria, sfortunatamente, era un’ipotesi non testata. Molto presto dopo la loro introduzione, sono emerse prove contrarie a questa premessa. Divenne chiaro che le cannule erano effettivamente capaci di penetrazione vascolare, causando pericolosi eventi occlusivi ed embolici.
Entro il 2015, il crescente numero di questi episodi disastrosi ha portato a più studi basati sull’evidenza che confermano ciò che i praticanti hanno visto nella pratica. Le cannule possono e penetrano nei vasi. Purtroppo, molti dei praticanti di oggi non sono a conoscenza di questi risultati e credono eventi vascolari sono evitabili con cannule.
Le microcannule hanno molte qualità che le rendono desiderabili, ma non sono prive di rischi e le dimensioni giocano un ruolo dominante in questi potenziali pericoli. Infatti, negli ultimi cinque anni, i principali ricercatori accademici e industriali hanno sostenuto l’eliminazione della cannula a 30 gauge come strategia di sicurezza. È riconosciuto che queste cannule di calibro più piccolo penetrano liberamente nei vasi allo stesso modo degli aghi dello stesso calibro. Di conseguenza, questo pericolo ben documentato ha portato all’esclusione totale delle cannule calibro 30 in indagini più recenti.
Prove che dimostrano cannule più piccole di 25 gauge si comportano esattamente come aghi dello stesso calibro per quanto riguarda la penetrazione vascolare continua ad accumularsi. Uno studio del 2019 che include cannule e aghi nella gamma da 27 a 20 gauge ha dimostrato che una cannula da 27 gauge può penetrare nelle arterie con la stessa forza di un ago da 27 gauge. Ha determinato che la forza necessaria per penetrare un’arteria diminuisce in modo “statisticamente significativo” con strumenti di diametro inferiore. Questo è vero sia per gli aghi che per le cannule.
Lo studio ha anche confermato i dati precedenti che indicano che le cannule di calibro 25 e più grandi sono in grado di penetrare i vasi. Tuttavia, queste cannule di diametro maggiore richiedono una forza significativamente maggiore per la penetrazione rispetto a un ago della stessa dimensione. L’esperimento ha inoltre rivelato che la forza necessaria per forare una nave diminuisce con l’età del paziente.
Uno dei punti di forza di questo studio è stato l’uso di campioni iniettati non imbalsamati e non in lattice. Questo è importante, poiché è ampiamente noto che l’iniezione vascolare postmortem di lattice influenza significativamente la quantità di forza necessaria per penetrare i vasi.
Senza dubbio, le microcannule offrono alcuni vantaggi tecnici rispetto agli aghi tradizionali. La capacità di fornire filettature e aliquote di riempimento ampie e multidirezionali con meno siti di inserimento dell’ago è un vantaggio distinto. Ma se la sicurezza è definita come l’incapacità di penetrare la vascolarizzazione, è chiaro che 27-gauge e cannule più piccole non sono superiori agli aghi misurate equivalenti.
Ci sono molti casi in cui gli aghi sono più desiderabili per la consegna del prodotto rispetto alle cannule. Ad esempio, le aree che richiedono un posizionamento preciso in piccoli volumi come le commissure orali e le labbra beneficiano della facilità di precisione offerta da un ago.
Sebbene molti praticanti siano passati dagli aghi alle cannule in base alla premessa della sicurezza, questa ipotesi non è più supportata. Le linee guida di sicurezza ora approvano il metodo più esigente di un ago invece della cannula da 27 o 30 gauge. Ciò favorisce un ritorno alla maggiore precisione offerta da un ago in situazioni in cui una sostituzione della cannula da 30 o 27 gauge si basava esclusivamente su problemi di sicurezza.
Il campo degli iniettabili facciali continua ad evolversi con prodotti e standard conformi ai progressi scientifici. I protocolli e le linee guida relative ad ogni aspetto del campo cambiano e vengono aggiornate annualmente. Inoltre, una tecnica o un dispositivo non è accettabile semplicemente perché altri nel settore lo usano.
Nel 1979, la FDA ha vietato l’uso di silicone liquido come riempitivo dermico. Nonostante questo regolamento ufficiale e il fatto che il suo uso cosmetico sia illegale in molti stati, alcuni medici continuano a eseguire queste iniezioni. È importante che i professionisti rimangano aggiornati e non scivolino al di sotto dello standard comunitario.
Per quanto riguarda le microcannule, la ricerca è concorde. Le cannule di calibro 27 e più piccole non hanno meno probabilità di penetrare nei vasi rispetto agli aghi dello stesso calibro. In termini di sicurezza, gli esperti del settore raccomandano l’uso di cannula calibro 25 o più grande quando la consegna con un ago non è essenziale per il risultato estetico.
L’odontoiatria e tutta l’assistenza sanitaria sono tenuti a dati basati sull’evidenza quando si assiste ai pazienti. Questo è chiamato lo standard di cura. Sul tema della penetrazione vascolare da parte delle cannule, tale evidenza è chiara.
Nel 2016, Goodman et al hanno riferito che nel 17% dei casi in cui si è verificata un’iniezione intraarteriosa di filler dermico, l’iniezione è stata eseguita utilizzando una cannula. Sia i professionisti che i pazienti devono essere consapevoli dei potenziali rischi, e questi rischi non vengono eliminati semplicemente usando una cannula.
- Miller CG. Impianti di cannula e revisione delle tecniche di impianto in Chirurgia Estetica. Chicago: Chicago Oak Press, 1926.
- Coleman SR. Innesti di grasso strutturale: il riempitivo ideale? Clin Plast Surg. 2001;28 (1): 111-119.
Dr. Meinecke è attiva nel campo degli iniettabili facciali dal 2004. La sua organizzazione, FACES, fornisce formazione iniettabile cosmetica e terapeutica per professionisti medici e odontoiatrici con un focus centrale sull’anatomia facciale completa. I suoi corsi integrano lo studio del cadavere con iniezioni di pazienti vivi. Oltre a insegnare a livello nazionale, Dr. Meinecke è il direttore del corso iniettabili facciali e istruttore presso la Boston University School of Dental Medicine. Lei è l ” autore di iniziare e far crescere la vostra pratica iniettabile cosmetici e un passato presidente della Maryland Academy of General Dentistry. Lei è un presidente passato del Consiglio ADA sulle comunicazioni e serve come portavoce per l’Accademia di Odontoiatria Generale (AGD). Lei è un Fellow in AGD, l’International College of Dentists, e l’American College of Dentists pure. Lei mantiene uno studio privato a Potomac, Maryland.
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