DIAGNOSI E TRATTAMENTO
L’esame clinico di un paziente con prurito colestatico può essere completamente normale. L’ittero è assente nella maggior parte dei pazienti e la sua presenza di solito suggerisce uno stadio avanzato di malattia epatica sottostante o grave ostruzione biliare. La figura 1 mostra un approccio suggerito per la valutazione e la gestione del prurito colestatico tramite GPS.
Un approccio suggerito alla gestione del prurito colestatico nelle cure primarie.
La biochimica colestatica (ALP sierica aumentata), specialmente nelle pazienti di sesso femminile, deve sollecitare il controllo del profilo autoimmune epatico (in particolare AMA) e delle immunoglobuline sieriche. In tutti i casi di sospetto prurito colestatico è essenziale eseguire un’ecografia transaddominale per valutare l’architettura epatica e biliare per escludere l’ostruzione biliare (colestasi ostruttiva). Presenza di dilatazione dei dotti intraepatici ecografia di solito suggerisce ostruzione biliare e, come tale, il paziente deve essere indirizzato per le cure secondarie (di gastroenterologia, epatologia, o un intervento chirurgico) per ulteriori indagini (tomografia computerizzata, risonanza magnetica o risonanza magnetica colangiopancreatografia) così come il trattamento (gestione di solito comporta l’endoscopia e/o radiologia interventistica e/o di intervento a seconda della eziologia e il livello di ostruzione biliare). Se si sospetta che una neoplasia maligna (ad esempio, una perdita di peso inspiegabile) sia la causa dell’ostruzione biliare, i pazienti devono essere indirizzati su una via di rinvio urgente di 2 settimane di attesa (2WW).
Il trattamento empirico con farmaci antipruriginosi raccomandati dalle linee guida deve essere iniziato precocemente mentre vengono organizzate indagini e rinvii appropriati. Ciò è principalmente perché il prurito colestatico raramente migliora spontaneamente e se non trattato può diventare persistente e grave e potrebbe avere un impatto sul sonno e sull’umore, contribuendo ad ansia, depressione, affaticamento e qualità della vita compromessa. Contrariamente alla pratica comune tra i medici, gli antistaminici (come clorfenirmina, cetirizina, loratadina, fexofenadina e idrossizina) non hanno dimostrato di essere efficaci nel prurito colestatico.5 Antistaminici peggiorare la fatica e sintomi sicca (secchezza delle fauci e secchezza degli occhi) di PBC. Tuttavia, a causa delle loro proprietà sedative alcuni antistaminici possono alleviare temporaneamente il prurito inducendo il sonno. L’uso di idratanti, emollienti e altri preparati topici non è stato sottoposto a studi in pazienti con prurito di colestasi; tuttavia, il loro uso dovrebbe essere incoraggiato per mantenere la pelle sana.3 La nostra pratica standard è quella di incoraggiare tutti i pazienti con prurito a utilizzare l’applicazione topica di crema acquosa con mentolo 1% (per il suo effetto refrigerante). Questo trattamento può essere sufficiente nei pazienti con prurito lieve e localizzato.
Per moderata a grave, o generalizzata prurito linea guida raccomandata terapia di prima linea è con colestiramina orale (colestiramina, Questran® Bristol-Myers Squibb). È una resina a scambio anionico non assorbibile che si pensa agisca rimuovendo potenziali pruritogeni (sali biliari) dalla circolazione enteroepatica legandosi con loro e migliorando l’escrezione fecale. È concesso in licenza per l’uso nel prurito colestatico. Sebbene sia generalmente ben tollerato, il suo gusto sgradevole influisce sull’aderenza (che può essere migliorata mescolando con succo di frutta). Gli effetti avversi possono includere anoressia, stitichezza, diarrea, disagio addominale o gonfiore. Colesevelam, una nuova resina, è generalmente meglio tollerata e sebbene la prova della sua efficacia nel prurito colestatico sia equivoca, dovrebbe essere offerta a coloro che traggono beneficio dalla colestiramina ma sono intolleranti al suo gusto o agli effetti collaterali. L’uso di colestiramina e colesevelam nelle cure primarie è sicuro e non necessita di monitoraggio. In una revisione retrospettiva di 92 pazienti con PBC e prurito trattati tra il 2007 e il 2011 presso il nostro centro di Newcastle, il 61% dei pazienti trattati con colestiramina (dose media 8 g/die, durata mediana 24 settimane) ha avuto una risoluzione completa o parziale del loro prurito. Non ci sono dati sull’uso di trattamenti topici o colesevelam al centro.
Rifampicina (150-600 mg/die) e naltrexone (fino a 50 mg/die), somministrati per via orale sono le linee guida raccomandate farmaci di seconda e terza linea per coloro che non rispondono a colestiramina/colesevelam. Nella nostra esperienza la risoluzione completa o parziale del prurito può essere raggiunta con rifampicina fino all ‘ 80% dei pazienti e con naltrexone fino al 50% dei pazienti. Questi risultati sono coerenti con gli studi pubblicati e le meta-analisi della rifampicina e degli antagonisti degli oppiacei nel prurito colestatico.Tuttavia, a causa del loro profilo di effetti indesiderati, rifampicina e naltrexone necessitano di un monitoraggio regolare e dovrebbero idealmente essere iniziati in terapia secondaria. Gli effetti indesiderati gravi associati alla rifampicina comprendono epatite, anemia emolitica, trombocitopenia e compromissione renale. L’epatotossicità indotta da rifampicina è di grave preoccupazione ed è più probabile che si verifichi nei primi 2 mesi di inizio della terapia. Pertanto è fortemente raccomandato un attento monitoraggio della LFT ogni due settimane nei primi 2 mesi di terapia e, successivamente, almeno una volta al mese. Sebbene non comune, l’epatite può anche essere associata a naltrexone, pertanto si raccomanda un monitoraggio regolare della LFT. L’uso a lungo termine sia di rifampicina che di naltrexone è sicuro ed efficace nel trattamento del prurito colestatico e il monitoraggio degli esami del sangue può essere effettuato nelle cure primarie. Nei pazienti che sviluppano LFT anormale, il trattamento deve essere immediatamente interrotto e sottoposto a cure secondarie.