Al redattore: Riportiamo il caso di una paziente caucasica di 32 anni con malattia di Crohn fistolizzante complicata da colite da diversione.
A causa di fistole perianali refrattarie alla terapia, la sigmoidostomia deviante era stata eseguita all’inizio del 2016. Inizialmente, il paziente ha riportato buone condizioni generali sotto la terapia con vedolizumab, sebbene le fistole persistessero. Alla fine del 2016, ha notato sgabelli più sciolti, dolore addominale inferiore progressivo e passaggio di muco e sangue attraverso l’ano.
Sospettando una manifestazione della malattia di Crohn, il trattamento è passato a ustekinumab e, a causa della mancata risposta, è stata necessaria un’applicazione intermittente di idrocortisone topico. Successivamente, è stata iniziata la terapia di associazione con infliximab e 6‐mercaptopurina. Ancora una volta, non ci sono stati segni di efficacia terapeutica in quanto l’attività clinica della malattia persisteva.
Endoscopicamente, l’infiammazione della mucosa era evidente nel ramo distale della stomia (Fig. 1a), mentre il ramo prossimale era inalterato. La valutazione istologica ha rivelato mucosa edematosa con infiltrazione di lamina propria linfoplasmocitica e iperplasia del tessuto linfatico locale (Fig. 1 ter). Insieme, questi risultati hanno indicato la presenza di colite da diversione .
Reperti endoscopici e istopatologici della colite da diversione. un rappresentante immagini endoscopiche del retto prima (a sinistra) e dopo due (mezzo) e cinque (a destra) mesi di terapia olio di cocco locale. Prima della terapia, sanguinamento spontaneo, erosioni e fibrina indicavano una moderata infiammazione della mucosa. Le endoscopie di follow‐up in trattamento con olio di cocco hanno dimostrato solo un’infiammazione di basso grado indicata da ridotta vascolarizzazione ed eritema diffuso. b Immagini microscopiche rappresentative H/E‐colorate dalla valutazione istopatologica di biopsie sigmoidee del colon dalle stesse aree ottenute prima (a sinistra), dopo due (a destra) e cinque (a destra) mesi di terapia con olio di cocco topico. Prima della terapia, l’infiammazione acuta e cronica con aggregati linfoplasmocitici, ascessi focali della cripta, difetti superficiali e anomalie architettoniche della cripta (punteggio Riley modificato: 10) indicava un’infiammazione moderata. Dopo 2 mesi di terapia, sono rimasti solo lievi segni di infiammazione acuta e cronica con aggregati linfoplasmocitici ridotti, ascessi focali e difetti superficiali (punteggio Riley modificato: 5) e hanno dimostrato un’infiammazione di basso grado. Questo è stato mantenuto dopo 5 mesi (punteggio Riley modificato: 6)
L’inversione della sigmoidostomia non era un’opzione terapeutica a causa delle fistole persistenti. La terapia locale con 5‐ASA e glucocorticoidi si è rivelata inefficace. La terapia locale prevista con clisteri di acidi grassi a catena corta (SCFA) non è stata possibile, in quanto‐a nostra conoscenza—non è disponibile alcuna formulazione farmacologica di SCFA e non abbiamo trovato alcuna farmacia compounding.
Pertanto, e in considerazione del deterioramento delle condizioni del paziente, è stata raccomandata la proctectomia, che è stata rifiutata dal paziente, che ha invece chiesto una terapia conservativa alternativa. Pertanto, in accordo con il paziente, è stata avviata la somministrazione locale giornaliera di 100 ml di olio di cocco pre-riscaldato come clistere rettale.
Ciò si basava sulla logica secondo cui l’olio di cocco contiene acidi grassi con lunghezza della catena relativamente corta . Sebbene questi non siano identici agli SCFA stabiliti nella terapia della colite da diversione, sono prodotti e ridotti commensalmente nella mucosa infiammata suggerendo un impatto positivo sul metabolismo epiteliale come postulato per SCFA . Infatti, studi sulla morte cellulare con la linea cellulare epiteliale del colon HT29 hanno dimostrato che l’olio di cocco, ma non altri oli costituiti esclusivamente da acidi grassi con lunga lunghezza della catena, diminuiva sostanzialmente la necrosi delle cellule epiteliali (Fig. 2).
Valutazione della morte delle cellule epiteliali dopo trattamento con oli vegetali con distinta composizione di acidi grassi. Le cellule epiteliali del colon HT29 sono state coltivate nel terreno di Eagle modificato di Dulbecco con 10% FCS e 1% penicillina/streptomicina fino alla confluenza e trattate per 48 h con diverse formulazioni di olio come indicato. Le cellule sono state quindi colorate per valutare la morte delle cellule epiteliali da anticorpi anti-EpCAM, Annexin V (entrambi Biolegend) e propidium iodide (eBioscience) e immediatamente analizzate mediante citometria a flusso. I grafici pseudocolor rappresentativi (a sinistra) indicano il numero di cellule epiteliali necrotiche, che sono state identificate come EpCAM+AnnexinV+PI+. A destra: Citometria a flusso quantitativa (n = 6-8 da tre esperimenti indipendenti). * p < 0,05, * * p < 0.01
Una settimana dopo l’inizio delle somministrazioni giornaliere di olio di cocco, il paziente ha riportato una diminuzione del dolore addominale e della secrezione di muco. Dopo altre 6 settimane di terapia continua, l’ematochezia e la secrezione di muco si erano completamente interrotte. In una sigmoidoscopia eseguita dopo 8 settimane di terapia giornaliera, è stato possibile osservare un netto miglioramento dei segni endoscopici e istologici dell’infiammazione. Dopo 12 settimane di trattamento, il paziente era privo di dolore, tornato al lavoro e fisicamente attivo da 3 a 4 volte a settimana. Un’altra endoscopia di follow-up dopo 5 mesi ha confermato la malattia stabile con solo un’infiammazione di basso grado. Allo stesso modo, istologia verificato miglioramento mantenuto. L’applicazione giornaliera di olio di cocco è stata continuata dal paziente per 6 mesi con risposta clinica continua e senza eventi avversi. Alla luce delle formulazioni farmacologiche attualmente non disponibili, l’applicazione locale di olio di cocco può essere considerata come opzione di trattamento in pazienti con colite refrattaria severa di deviazione.