Trattamento dell’ospite immunocompetente
Coccidioidomicosi polmonare primaria. È chiaro che la maggior parte dei pazienti conla polmonite coccidioidea primaria che è immunocompetente risolverà la loro malattia clinica senza l’uso della terapia antifungina. Questo è stato notato da DICKSON & GIFFORDin il 1930’s24 ed è convalidato da studi di pazienti che sono stati trovati ad avere coccidioidomicosi come causa di polmonite acquisita in comunità e ha fatto bene senza terapia antifungina36,58.
Due recenti studi hanno esaminato il ruolo della terapia antifungina nella malattia polmonare primariala malattia. Nel primo, i pazienti con malattia polmonare primaria sono stati prescrittiterapia antifungina o non basata su una decisione clinica non randoma4. Tra 36 pazienti a cui non è stata somministrata terapia antifungina, non ci sono stati eventi avversi dopo un follow-up mediano di 297 giorni. Tra sette pazienti che hanno continuato la terapia antifungina, due hanno sviluppato una malattia disseminata dopo che la terapia è stata continuata. Non c’era differenza nel tasso di miglioramento tra quelli che ricevonoterapia antifungina e quelli no. Il secondo studio è stato uno studio osservazionale di 24 settimane tra 36 pazienti con coccidioidomicosi sintomatica da lieve a moderata12. Venti hanno ricevuto un trattamento antifungino mentre 16non ha fatto. Il tempo mediano alla risoluzione dei sintomi era simile nei due gruppi e i pazienti che non hanno ricevuto la terapia antifungina sono tornati al lavoro a tempo pieno in modo significativoprima.
Sulla base di queste osservazioni e studi, è chiaro che la decisione di trattare la coccidioidomicosi polmonare primariapulmonare non è automatica e dovrebbe essere individualizzata. I pazienti con malattia grave, compresi quelli che richiedono il ricovero in ospedale, quelli con sintomipersistendo per più di sei settimane e quelli con immunedeficienze cellulari sottostanti, sono candidati alla terapia antifungina. D’altra parte, i pazienti sanisenza malattie sottostanti possono spesso essere osservati. Una regola clinica di pollice è thatif un paziente con coccidioidomicosi polmonare primaria già sta migliorando clinicamente la terapia senza terapia al momento della visita clinica iniziale, allora gli antifungini sono bewithheld e il follow-up clinico iniziato.
Quando la terapia antifungina è prescritta, il trattamento preferito è un withfluconazole orale del triazolo favorito sopra itraconazole. Non ci sono prove comparative di questi twoagents per la malattia primaria ed il fluconazolo è venuto per essere preferito a causa del suo assorbimento highsystemic e della mancanza relativa degli eventi avversi. Per entrambi, si raccomanda una dose minima di400 mg al giorno. La durata della terapia non è chiara ma fino a sei mesi ècommonly prescritto.
Sequele della malattia polmonare. Mentre la polmonite primaria dicoccidioidomicosi è un infiltrato alveolare, nel tempo si consolida, con conseguente nodulo apulmonare. Questo fenomeno è benigno e non richiede una terapia antifungina.Tuttavia, un nodulo può essere difficile da distinguere da una malignità polmonaria46 e può essere necessaria una biopsia con esame istopatologico del tessuto.
Occasionalmente, un nodulo polmonare scava il suo contenuto nell’albero bronchiale,risultando in una cavità. Mentre la maggior parte delle cavità sono asintomatiche e non richiedonoterapia, occasionalmente si verificano tosse ed emottisi. In tali casi, un corso di un antimicotico oralazolo triazolo, come fluconazolo o itraconazolo, a 400 mg al giorno puòameliare tali sintomi. La durata di tale terapia non è chiara e un corso di seimesi è ragionevole. In alcuni casi, le cavità diventano super-infette, conbatteri o con altri funghi, come l’Aspergillus. Nel primoistanza, un corso di 5-10 giorni di antibiotici antibatterici è ragionevole; per il secondo,itraconazolo a 400 mg fino a quando i sintomi si attenuano è appropriato. È improbabile che cavità superiori a 3 cm si chiudano e deve essere presa in considerazione l’estirpazione chirurgica.
Una rara complicazione è il piopneumotorace, che si verifica quando si rompe una cavità coccidioidalenello spazio pleurico. La gestione è principalmente chirurgica, coinvolgendo la riespansione del polmonee chiudendo la fistola broncopleurale. Il piopneumotorace non è considerato extratoracicodisseminazione. Gli antifungini triazolici orali possono essere utilizzati oltre alla chirurgicagestione.
La coccidioidomicosi polmonare cronica consiste in infiltrati polmonari, in particolare nelle regioni apicali o subapicali, con sintomi persistenti per mesi che includono tosse,perdita di peso, emottisi, dolore toracico e dispnea. Le colture di espettorato sono frequentementepersistentemente positive48. Sia il fluconazolo che ilitraconazolo a 400 mg al giorno sembrano essere efficaci18, 32. Il trattamento è prolungato, di solito per più diun anno.
coccidioidomicosi polmonare diffusa e travolgente si verifica in due condizioni. In primo luogo, può essere visto in ospiti sani che sono esposti a un grande inoculo, come può occurduring un scavo archeologico39 o laboratoryaccident53. Il secondo scenario è tra i pazienti con immunodeficienza cellulare sottostante, come l’infezione da HIV avanzata51 o quelli in terapia immunosoppressionale5. Questa è una forma grave di coccidioidomicosi chespesso si traduce in insufficienza respiratoria.
La terapia iniziale deve iniziare con amfotericina B. Mentre ci sono dati in altre infezioni fungine che i preparati lipidici di amfotericina B sono superiori nell’efficacia rispetto alla formulazione di desossicolato, nessun tale studio è stato eseguito in pazienti con occoccidioidomicosi. A causa di ciò, si raccomanda di desossicolato amfotericina B a 0,7 mg/kgogni giorno o una preparazione lipidica a 3 mg/kg al giorno infusa per via endovenosa. Alcuni esperti aggiungerebbero simultaneamente un antimicotico triazolico, come fluconazolo oitraconazolo a 400 mg al giorno,al regime. La frequenza delle infusioni di amfotericina B può essere diminuita nel tempo man mano che il paziente migliora clinicamente.
Disseminazione extratoracica. Questo è definito come malattia clinica all’esternola cavità toracica. Ai fini del trattamento, può essere diviso in malattie cheesclude il sistema nervoso centrale (SNC) e quello che coinvolge il SNC. I pazienti possonoavere disseminazione singola o multisito. La pelle, i tessuti molli, le ossa e le articolazioni sono i siti più comuni non-diffusione del SNC.
Per i pazienti gravemente malati con disseminazione multisito, la gestione è la stessa diper quelli con coccidioidomicosi polmonare diffusa e include amfotericina iniziale Bcon un antimicotico triazolico. Tuttavia, per i pazienti meno gravemente malati, in particolare quelli che non richiedono il ricovero in ospedale, un antimicotico triazolico orale da solo è una terapia iniziale ragionevole. In uno studio comparativo di fluconazolo 400 mg al giorno e itraconazolo 200 mg due volte al giorno, i pazienti con infezioni scheletriche hanno risposto significativamente meglio aitraconazolo. Nel complesso, i tassi di risposta erano più bassi e i tassi di recidiva erano più alti tra quelli trattati con fluconazolo, ma non erano significativamente diversi in entrambi i casi. Le concentrazioni sieriche di farmaci non sembrano prevedere la risposta alla terapia32. Sulla base di questo, fluconazolo o itraconazolo a 400 mgdaily è raccomandato per coccidioidomicosi disseminata da lieve a moderata, butiraconazolo è preferito per quelli con malattie ossee e articolari.
La durata della terapia per la malattia disseminata non è definita. Deve essere considerato almeno un anno diterapia. Uno strumento utile per monitorare la risposta alla terapia èil titolo CF. Questo dovrebbe essere ottenuto ogni sei – 12 settimane e diminuire con efficacetrattamento. Un titolo CF basso (≤ 1:4) o non rilevabile suggerisce il controllo della crescita fungina. Se il paziente è altrimenti stabile, è ragionevole a questo punto considerare la riduzione o la continuazione della terapia antifungina. Tuttavia, un basso titolo di CF non predice se si verificherà successivamente un relapse, che può essere osservato fino al 30% dei pazienti32. Quindi, è necessario un attento follow-up clinico.Un altro strumento di monitoraggio è il test cutaneo coccidioidale. Una reazione positiva indica che il paziente ha sviluppato una risposta immunitaria cellulare appropriata e dati limitati indicano che questa scoperta più un basso titolo CF predice un minor rischio di recidiva43.
La malattia del SNC rappresenta una forma unica di disseminazione coccidioidea. La più comunela presentazione è una meningite basilare, manifestata da mal di testa e diminuitacognizione15. Senza una terapia appropriata,la meningite coccidioidale è uniformemente fatale59 e l’amfotericina B intravenosa non è efficace. I tentativi terapeutici iniziali hanno coinvolto l’installazione diretta di amfotericina B nello spazio subaracnoide28. La via più diretta è nella cisterna basale38. Ciò richiede notevole abilità e attenzionee dovrebbe essere fatto solo da un professionista esperto. Altri percorsi includono attraversoserbatoi posti nei ventricoli laterali o mediante installazione attraverso un percorso lombareutilizzando una soluzione ipertonica. In questo caso, il paziente viene posto in Trendelenburgposizione per consentire al farmaco di entrare nelle cisterne basilari54. Un metodo riuscito ha impiegato una pompa programmabile e un catetere posto nello spazio subaracnoideo della cisterna basilare9.
Nel 1990, studi che indicano che sia fluconazole31 orale e itraconazole57 erano effectivefor meningeal disease e ha inaugurato una nuova era nella gestione di coccidioidalmeningitis. Mentre è generalmente convenuto che la dose minima di triazolo dovrebbe essere 400 mg al giorno, sono state utilizzate dosi più elevate, in particolare di fluconazolo, e molti esperti preferiscono utilizzare fluconazolo orale 800 mg al giorno come dosaggio iniziale. Uno studio di casi ha indicato un tasso di recidiva del 78% quando la terapia è stata interrotta23, portando alla raccomandazione che la terapia con triazolo per la meningite occidioidea debba durare tutta la vita.
La meningite coccidioidea può essere complicata da idrocefalo. Questo si manifesta dapossibilità di mal di testa e cognizione con concentrazioni proteiche CSF marcatamente elevate. In generale, non è reversibile con la terapia farmacologica e richiede un intervento chirurgico con uno shunt CSF. Possono verificarsi anche vasculite, infarto cerebrale e ascessi cerebrali11. Non ci sono strategie di gestione chiare per queste complicazioni oltre a continuare la terapia antifungina. Ci sono dati limitati sull’uso dei due nuovi antimicotici triazolici, posaconazolo e voriconazolo, in varie forme di coccidioidomicosi. Entrambi sembrano essere efficaci in alcuni casi in cui ofluconazolo o itraconazolo hanno fallito17, 37.
C’è un ruolo per la terapia chirurgica nella coccidioidomicosi. Per la malattia polmonare, èutile nella diagnosi dei noduli, nell’estirpazione delle cavità polmonari e nella gestione del piopneumotorace6,34. La sua utilità per la malattia disseminata comportabiopsia di lesioni sospette e riduzione delle dimensioni delle masse infiammatorie, sebbene il materiale non sia stato rigorosamente paragonato alla sola terapia antifungina. La stabilizzazione delle lesioni vertebrali è un elemento critico55 ela valutazione chirurgica deve essere considerata in tutti i pazienti con coccidioidomicosiinvolgendo la colonna vertebrale. Il posizionamento degli shunt del CSF è richiesto per la gestione dimeningiti occidioidali complicate da idrocefalo33.