Infezione da citomegalovirus neonatale grave: informazioni su un caso | Anne Marie

Discussione

Con una prevalenza stimata dello 0,6% nei neonati, il citomegalovirus umano (CMV) è l’infezione congenita più comune in tutto il mondo e una delle principali cause di perdita dell’udito infantile, deficit cognitivi e compromissione della vista. Nonostante le conoscenze dettagliate sull’epidemiologia e la patogenesi delle infezioni da CMV materne, fetali e neonatali, lo screening per l’infezione da CMV in gravidanza rimane controverso. La trasmissione verticale del CMV al feto può verificarsi durante la gravidanza, al parto o dopo la nascita attraverso l’esposizione al latte materno, a causa dei suoi benefici nutrizionali e non nutrizionali, il latte umano è raccomandato sia per i neonati pretermine che per quelli nati a termine . Allo stesso tempo, il latte umano è una modalità prominente di trasmissione CMV nella vita postnatale precoce dei neonati pretermine . L ‘incidenza della riattivazione della CMV nelle madri durante l’ allattamento è elevata, in particolare a seguito di parto prematuro . Nelle infezioni da CMV tra le donne in gravidanza, il gold standard della diagnosi sierologica è la sieroconversione materna basata sulla rilevazione di anticorpi IgG contro CMV. Il test IgG è quasi 100% sensibile e specifico, prontamente disponibile e automatizzato per capacità di volume elevato . La diagnosi tramite sieroconversione è raramente raggiunta poiché un siero sieronegativo iniziale è raramente disponibile. Noi e altri abbiamo osservato che IgM picchi di solito 3 a 6 mesi dopo un’infezione primaria, ma può rimanere presente nel siero per oltre 12 mesi . Quindi, trovare IgM in CMV in un singolo siero di una donna incinta non da solo stabilisce una recente infezione primaria da CMV durante la gravidanza . L’avidità dell’anticorpo, che è una misura indiretta della tenuta dell’anticorpo che lega al suo antigene dell’obiettivo, aumenta nelle prime settimane dopo un’infezione primaria. Gli anticorpi IgG a bassa avidità contro CMV persistono fino a 20 settimane dopo un’infezione primaria da CMV . Questi anticorpi a bassa avidità vengono quindi sostituiti da anticorpi ad alta avidità (> 60% di legame in presenza di urea 5M). Attualmente, la combinazione della presenza di anticorpi IgM anti-CMV e anticorpi IgG anti-CMV a bassa avidità insieme a sintomi materni o fetali viene utilizzata per la diagnosi di un’infezione materna primaria .

La diagnosi di infezione fetale tramite liquido amniotico è un’aggiunta utile nella diagnosi materna, ma non può sostituire il test sierologico materno perché il liquido amniotico può contenere CMV anche se la madre era immune al CMV prima del concepimento. Il miglior test per la diagnosi di infezione intrauterina è il rilevamento di CMV nel liquido amniotico mediante coltura e PCR. Uno dei primi studi ha osservato che l’amniocentesi ha identificato correttamente 12 bambini su 13 (92%) con infezione congenita da CMV . Nel nostro caso, lo screening per l’infezione da CMV non è stato eseguito. In caso di infezione congenita da CMV, i bambini possono essere sintomatici o asintomatici alla nascita. Infezioni sintomatiche sono osservate in circa il 10% dei bambini con infezione congenita da CMV; questi neonati soffrono sostanzialmente. La mortalità per tali neonati può raggiungere il 30% e i sopravvissuti possono avere ritardo mentale, perdita dell’udito neurosensoriale, corioretinite e altri problemi medici significativi . I neonati congenitamente infetti che sono asintomatici alla nascita possono anche avere sequele significative, con ben il 15% di perdita dell’udito neurosensoriale in via di sviluppo.3 Al contrario, i bambini infettati con CMV perinatalmente e postnatalmente generalmente fanno bene. La definizione di un neonato infetto si basa sulla rilevazione del virus o del suo genoma nelle urine. Una ricerca virale può anche essere eseguita sulla saliva o sulla carta assorbente utilizzata per il test Guthrie . I neonati infetti possono essere sintomatici o asintomatici. Un neonato sintomatico è definito dall’esistenza di segni clinici e / o biologici e / o di imaging neonatale. Questi segni sono riassunti nella Tabella 1 . I segni clinici più frequenti sono: Epatosplenomegalia (60%), microcefalia (53%), Ittero (67%), petecchie (76%), almeno un’anomalia neurologica (68%) . Nel nostro caso, il neonato ha presentato prematurità di 36 SA, con ritardo della crescita intrauterina, ittero diffuso e petecchie sono stati trovati su viso, tronco e arti con epatosplenomegalia. La frequenza delle anomalie biologiche è la seguente: aumento delle transaminasi (83%), trombocitopenia (77%), iperbilirubinemia (69%), emolisi (51%), iper-proteinorrachia (46%). Nel nostro caso, abbiamo avuto: anemia, leucopenia, piastrina è stata ridotta a 18.000/µL, citolisi epatica e colestasi biologica. Le anomalie dell’imaging neonatale (ecografia transfontanellare, scansione cerebrale) sono presenti nel 70% dei neonati sintomatici. Le calcificazioni intracerebrali sono le più frequenti abnormalities.In nel nostro caso non c’era alcun coinvolgimento neurologico.

Approximately 10% of infected newborns are symptomatic. L’infezione coinvolge diversi organi con una predilezione per il sistema reticoloendoteliale e il sistema nervoso centrale (SNC). Circa la metà di questi neonati presenta la classica forma della malattia da inclusioni citomegaliche. L’altra metà ha segni moderati o atipici. Si stima che il tasso di mortalità in questo gruppo “Sintomatico” sia del 5-10% . Dai sopravvissuti, il tasso di sequele è del 90%. Nel 70% dei casi, il ritardo psicomotorio è accompagnato da anomalie disturbi neurologici e microcefalia. Una perdita dell’udito si verifica nel 50% dei casi; Molto spesso bilaterale e, nella metà dei casi, progressivo. L’atrofia ottica o la corioretinite è oggettiva nel 20% dei casi. I fattori predittivi della prognosi neurologica avversa sono: microcefalia, corioretinite, presenza di altre anomalie neurologiche cliniche alla nascita e presenza di anomalie cerebrali rilevabili mediante scansione transfanellare o cerebrale nel primo mese di vita . Boppana et al. ha dimostrato che, in 56 bambini infetti, quasi il 90% dei bambini con anomalie della scansione cerebrale aveva almeno un tipo di sequele rispetto al 29% per quelli senza anomalie dell’imaging . Rivera et al. L’analisi multivariata ha dimostrato che la presenza di ritardo della crescita alla nascita e delle petecchie erano fattori prognostici indipendenti dell’insorgenza di deficit uditivo . Tuttavia, circa il 90% dei neonati infetti sono asintomatici. La prognosi di questi bambini è chiaramente migliore rispetto ai neonati sintomatici. Tuttavia, si stima che circa il 10-15% di questi bambini avrà sequele. In un recente studio su neonati infetti, è stato dimostrato che i valori medi della carica ematica virale neonatale sono statisticamente più alti nei neonati che hanno sviluppato sequele rispetto a quelli che non l’hanno fatto e che quasi il 70% delle sequele nei neonati sono stati osservati quando la carica virale era superiore a 10.000 copie per 100.000 leucociti . La carica virale nel sangue fetale potrebbe quindi essere un importante fattore prognostico e sono necessari ulteriori studi per valutarne il valore predittivo. Il trattamento delle infezioni da CMV si è sviluppato in modo significativo negli ultimi 20 anni e sono attualmente disponibili quattro molecole: Valaciclovir che viene utilizzato nella profilassi dell’infezione da CMV e ganciclovir, foscarnet e cidofovir che vengono utilizzati nella cura. Queste molecole, che sono mirate al fosfotransferasevirale (ganciclovir) e / o al DNA virale (ganciclovir, foscarnet e cidofovir) sono virostatiche e non consentono all’organismo di sradicare la CMV. Inoltre, queste sono molecole altamente tossiche. Poiché i neonati con infezione congenita sintomatica da CMV hanno la più grande mortalità e morbilità a lungo termine, la valutazione della terapia antivirale inizialmente si è concentrata su tali neonati. Gli studi condotti dal National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group (CASG), hanno dimostrato che i bambini con infezione congenita da CMV con coinvolgimento del sistema nervoso centrale. Ricezione di 6 settimane di terapia parenterale con ganciclovir. La maggior parte di questi neonati, come nel nostro caso, aveva trombocitopenia e neutropenia attribuite alla terapia con ganciclovir. Sebbene la quantità di CMV escreta nelle urine sia diminuita durante la terapia, la viruria è tornata a livelli prossimi al pretrattamento dopo l’interruzione della terapia. Il miglioramento o la stabilizzazione dell’udito è stato evidente nel 16% dei 30 bambini a 6 mesi di età.