Trattamento del piede torto idiopatico | Anne Marie

Ritorno alle manipolazioni seriali e immobilizzazione

È sorprendente quando si esamina la storia della gestione del piede torto per vedere come gli stessi errori vengono commessi di volta in volta dai medici curanti. Gli errori sono fatti perché il medico curante ignora costantemente ciò che è già stato appreso dai suoi predecessori e invece è spesso fuorviato da nuove informazioni o tendenze.

Hugh Owen Thomas (1834-1891) studiò medicina a Edimburgo e all’University College di Londra. Ha sviluppato il test Thomas per la contrattura della flessione dell’anca e la stecca Thomas utilizzata nel trattamento delle fratture. Inoltre, ha sviluppato la chiave Thomas, un dispositivo utilizzato per correggere forzatamente il piede torto. Il piano attraverso il quale si è verificata la correzione non è mai stato chiaro. Gli esperti hanno affermato che se applicata correttamente, la chiave Thomas potrebbe facilmente staccare il piede da un cadavere.

Nel 1894, Sir Robert Jones della British Orthopaedic Society disse di aver rinunciato al trattamento chirurgico al posto del trattamento per manipolazione. Ha scritto che non aveva mai incontrato un caso in cui il trattamento era stato avviato nella prima settimana in cui la deformità non poteva essere corretta mediante manipolazione e rinforzo per due mesi. Ha anche notato che la cura è stata finalmente completata solo quando il paziente poteva camminare. Ha accettato l’opinione che la condizione è dovuta a cause meccaniche pure. Ha espresso l’opinione che la tenotomia dovrebbe essere necessaria solo molto raramente. Le operazioni ossee, ha affermato, non dovrebbero mai essere eseguite senza ottenere la massima correzione mediante manipolazione con la chiave Thomas. Tuttavia, i suoi risultati dichiarati non potevano essere duplicati.

Denis Browne (1892-1967), un australiano di seconda generazione, divenne il padre della chirurgia pediatrica nel Regno Unito. È meglio conosciuto in ortopedia per la sua barra di Denis Browne utilizzata per correggere il piede torto; un’ortesi di abduzione simile è ancora usata oggi per mantenere la correzione della deformità.

Michael Hoke (1874-1944) fu il primo direttore medico dello Scottish Rite Hospital di Decatur, in Georgia, e fu determinante nel sostenere il trattamento manipolativo per il piede torto e nel mantenere la correzione con calchi in gesso.

Kite divenne il principale sostenitore del trattamento conservativo del piede torto per molti anni all’inizio e alla metà del 1900. Kite completò la sua formazione ortopedica alla Johns Hopkins e successe a Michael Hoke come direttore medico dello Scotish Rite Hospital di Decatur, in Georgia. Ha continuato la meticolosa applicazione cast piede torto e stampaggio che aveva imparato da Hoke. Kite corretto ogni componente della deformità separatamente invece che contemporaneamente. Era in grado di correggere il cavus e di evitare la pronazione del piede, ma correggere il varo del tallone richiedeva molti calchi. Ha raccomandato “ottenere tutta la correzione abducendo il piede all’articolazione midtarsale” con il pollice che preme “sul lato laterale del piede vicino all’articolazione calcaneocuboide.”12 Tuttavia, abducendo l’avampiede contro la pressione all’articolazione calcaneocuboide, l’abduzione del calcagno viene bloccata interferendo così con la correzione del varo del tallone. Pertanto, ci sono voluti molti mesi e modifiche del cast per correggere lentamente il varo del tallone e ottenere un piede plantigrado. A causa della quantità eccessiva di tempo necessario per ottenere la correzione della deformità, ha perso molti seguaci che cercavano correzioni più rapide tramite chirurgia.

Fu attraverso il suo tentativo di comprendere la fisiopatologia del piede torto, così come la sua capacità di imparare dagli errori dei suoi predecessori, che Ponseti sviluppò il suo attuale metodo di trattamento per il piede torto. La sua comprensione dell’anatomia del tarso del piede normale e del piede torto fu notevolmente migliorata dal lavoro di Precisis de Manual Operatoire di Farabeuf, pubblicato per la prima volta nel 1872.9 Farabeuf ha descritto come nel piede normale quando il calcagno ruota sotto l’astragalo, adduce, flette e inverte. Più precisamente, quando il piede va in varo, il calcagno adduce e si inverte sotto l’astragalo mentre il cuboide e l’addotto navicolare si invertono di fronte al calcagno e alla testa talare, rispettivamente. Farabeuf ha anche spiegato che nella deformità del piede torto il centro di ossificazione dell’astragalo risponde alle pressioni anormali poste su di esso dal navicolare spostato. Inoltre, ha osservato che mentre le deformità ossee nel bambino con piede torto erano reversibili, le recidive sono elevate a causa delle contratture dei tessuti molli. Ai suoi tempi, i pazienti con piede torto venivano raramente trattati in tenera età, quindi di solito era necessario un intervento chirurgico per correggere la deformità.

Huson nel 1961 ha scritto la sua tesi di dottorato dal titolo ” Uno studio funzionale e anatomico del tarso.”10 Questo lavoro ha sostenuto e avanzato le idee di Farabeuf. Huson ha dimostrato che le articolazioni tarsali non si muovono come cerniere singole ma ruotano attorno agli assi in movimento. Inoltre, i movimenti delle articolazioni tarsali si verificano simultaneamente. Se il movimento di una delle articolazioni è bloccato, anche gli altri sono bloccati funzionalmente. Sulla base di questi concetti, Ponseti ha sviluppato le sue linee guida di trattamento:

1. Tutti i componenti della deformità del piede torto devono essere corretti simultaneamente ad eccezione dell’equino che deve essere corretto per ultimo.

2. Il cavus deriva da una pronazione dell’avampiede in relazione al retropiede, e viene corretto mentre il piede viene rapito supinando l’avampiede e quindi posizionandolo in corretto allineamento con il mediale.

3. Mentre l’intero piede è tenuto in supinazione e in flessione, può essere delicatamente e gradualmente rapito sotto l’astragalo e fissato contro la rotazione nella mortasa della caviglia applicando la contropressione con il pollice contro l’aspetto laterale della testa dell’astragalo.

4. Il varo del tallone e la supinazione del piede correggeranno quando l’intero piede è completamente rapito nella massima rotazione esterna sotto l’astragalo. Il piede non dovrebbe mai essere everted.

5. Dopo che quanto sopra è stato compiuto, l’equino può essere corretto dorsiflessando il piede. Il tendo-Achille può avere bisogno di essere sezionato per via sottocutanea per facilitare questa correzione.

Quando il corretto trattamento del piede torto con manipolazione e calchi in gesso è stato avviato poco dopo la nascita, una buona correzione clinica può essere ottenuta nella stragrande maggioranza dei casi. Un calco in gesso viene applicato dopo ogni sessione settimanale per mantenere il grado di correzione e ammorbidire i legamenti. Dopo due mesi di manipolazione e lancio il piede appare spesso leggermente sovracorretto. Come accennato, la tenotomia percutanea del tendine di Achille è una procedura d’ufficio e viene eseguita nell ‘ 85% dei pazienti di Ponseti per correggere la deformità dell’equino. L’allungamento aperto del tendo Achilles è indicato per i bambini di età superiore a un anno. Questo viene fatto in anestesia generale. Un eccessivo allungamento del tendine deve essere evitato poiché può indebolire permanentemente il gastrocsoleus. Il trasferimento del tendine tibiale anteriore al terzo cuneiforme avviene dopo la prima o la seconda ricaduta nei bambini di età superiore ai due anni e mezzo, quando il tibiale anteriore ha una forte azione supinatoria. La deformità del piede torto recidivato deve essere ben corretta con manipolazioni e due o tre calchi in gesso lasciati per due settimane ciascuno prima del trasferimento del tendine. Con appropriate manipolazioni precoci e calchi in gesso, la chirurgia dei legamenti e delle articolazioni dovrebbe essere raramente necessaria.

Per fornire ai pazienti un piede funzionale, senza dolore, dall’aspetto normale, con una buona mobilità, senza calli e senza scarpe speciali, e per ottenere questo in modo economico, saranno necessarie ulteriori ricerche per comprendere appieno la patogenesi del piede torto e gli effetti del trattamento, non solo in termini di correzione del piede, ma anche di risultati a lungo termine e qualità della vita. Una cosa che manca sicuramente in letteratura è uno studio di follow-up a lungo termine su clubfeet trattati chirurgicamente. Gli autori di questo articolo sono attualmente coinvolti in uno studio retrospettivo multicentrico per esaminare questo gruppo di pazienti.