DISCUSSIONE
Le adesioni sono la causa più comune di SBO e quindi creano un onere sostanziale per i pazienti e i sistemi sanitari.1-4 Aderenze possono essere congenite o acquisite, derivanti da condizioni infiammatorie tra cui appendicite, diverticolite o malattia infiammatoria pelvica, infezione intraperitoneale o trauma addominale.5 Le proporzioni reali di ogni eziologia variano tra gli studi, anche se c’è consenso sul fatto che la maggior parte delle aderenze sono dovute alla chirurgia addominale-pelvica.4-5 Superiore al 93% dei pazienti sottoposti a chirurgia transperitoneale sviluppano aderenze intra-addominali.4 Durante l’intervento chirurgico, il danno al peritoneo e alla sua microvascolatura provoca un rilascio di essudato serosanguinoso che forma una banda fibrinosa che collega organi adiacenti o membrane sierose ferite.4 Sebbene le aderenze normalmente si disintegrino entro 72 ore, l’ischemia indotta da lesioni può diminuire la fibrinolisi e consentire alla banda di persistere.4
L’adesione della banda omentale del nostro paziente non era probabilmente il risultato del suo precedente intervento pelvico. La riduzione e la fissazione interna della sua sinfisi pubica era interamente extraperitoneale e non c’era evidenza di viti che transettavano il peritoneo. Invece, attribuiamo il suo adesivo SBO al trauma addominale contundente subito durante un MVC remoto. Circa il 3-5% dei pazienti trattati per trauma addominale smussato, comunemente correlato all’uso delle cinture di sicurezza durante gli MVC, riceve lesioni viscose e mesenteriche.6-7 Queste lesioni sono inflitte sia attraverso decelerazione e taglio dei punti di attacco, in particolare in sezioni fisse dell’intestino come il digiuno prossimale, o attraverso la compressione contro la colonna vertebrale.7-8 Senza sanguinamento incontrollato o peritonite, i pazienti che sostengono trauma addominale smussato sono gestiti in modo conservativo, ma raramente possono sviluppare SBO adesivo più tardi.7,9
Le adesioni non scomposte matureranno entro 10-14 giorni.5 Maggiore del 20% delle ostruzioni adesive si verificano entro un mese dalla lesione, circa il 50% si sviluppa entro 1-2 anni e occasionalmente le ostruzioni possono verificarsi più di 10 anni dopo il trauma.5,10 La fisiopatologia per il ritardo delle ostruzioni a seguito di trauma addominale smussato non è attualmente compresa.
L’adesivo SBO si presenta spesso in modo simile ad altre malattie addominali acute, con sintomi tra cui dolore addominale colico, nausea, vomito, distensione addominale e stitichezza.11 All’esame, il paziente può apparire disidratato e avere suoni intestinali attivi e acuti, sebbene l’auscultazione addominale abbia generalmente scarsa sensibilità e specificità per l’ostruzione intestinale.12 Radiografie addominali possono aiutare a identificare SBO nel 50-60% dei casi e viene spesso eseguita come strumento di imaging iniziale a causa della sua spesa relativamente bassa e l’esposizione alle radiazioni.11
Tuttavia, la TC dell’addome è più utile per determinare la posizione e l’eziologia di un SBO, e quindi può essere utilizzata al posto delle radiografie quando questa diagnosi è fortemente sospettata.13 Nonostante l’incapacità dell’imaging CT di visualizzare la maggior parte delle bande fibrose, ha un valore predittivo positivo del 71% per l’adesivo SBO a causa della comparsa della zona di transizione fatta dall’adesione.13 Segni di perfusione compromessa dell’intestino tenue includono tachicardia, dolorabilità addominale focale, febbre e leucocitosi, anche se l’imaging CT rimane l’unico indicatore affidabile di strangolamento o ischemia.11 Poiché la presentazione clinica, l’esame fisico e i test di laboratorio non possono rilevare con precisione le complicanze che richiedono un intervento chirurgico rapido, l’imaging CT è anche fondamentale per guidare il corso del trattamento.14
Storicamente, i pazienti sospettati di avere SBO secondario alle aderenze sono stati sottoposti immediatamente a un intervento chirurgico a causa dell’incertezza dello strangolamento.15 Più recentemente, la terapia conservativa con la somministrazione di fluidi IV, la supplementazione di elettroliti e la decompressione del tubo nasogastrico dello stomaco è diventata la gestione iniziale preferita di SBO adesivo.11 Il trattamento non operatorio ha dimostrato di avere successo fino all ‘ 80% dei casi di SBO parziale non complicata a causa di aderenze.5 Inoltre, gli interventi chirurgici sono associati a rischi significativi tra cui enterotomia, ileo prolungato e recidiva di aderenze derivanti da lesioni peritoneali iatrogene.16 Tuttavia, sebbene esistano linee guida, vi è una mancanza di consenso all’interno della letteratura e una scarsità di criteri supportati da prove che stabiliscono quali pazienti possono essere gestiti in modo sicuro in modo conservativo.15 Poiché il ritardo nella chirurgia per SBO complicato aumenta il rischio di mortalità, molte istituzioni usano ancora laparotomia precoce, specialmente nei pazienti senza una storia di chirurgia intra-addominale.16
L’identificazione e il trattamento precoci sono particolarmente importanti nel caso di un’ostruzione a circuito chiuso, che può progredire rapidamente verso strangolamento, ischemia e necrosi.17 Un SBO ad anello chiuso si forma quando il lume è bloccato in due punti contigui, formando un segmento di intestino senza uscita prossimalmente o distalmente. La distensione addominale, l’esame fisico più comune nei pazienti con SBO, è minima con ostruzioni a circuito chiuso.1 Inoltre, l’imaging CT manca della specificità per distinguere i loop chiusi.13 Molti casi di SBO a circuito chiuso richiedono quindi un intervento chirurgico esplorativo per fare una diagnosi.
La presentazione clinica del nostro paziente era coerente con un SBO, inclusi sintomi di nausea, dolorabilità addominale e disidratazione, ma la sua storia medica non conteneva fattori di rischio comunemente identificati per le aderenze. Abbiamo seguito il protocollo standardizzato della nostra istituzione eseguendo la rianimazione del volume e la chirurgia aperta immediatamente dopo aver ottenuto risultati di imaging TC coerenti con l’ostruzione e con lo sviluppo di segni peritoneali coerenti con la compromissione intestinale.16 Durante la laparotomia esplorativa, il paziente è stato notato per avere una singola banda fibrosa che forma un anello chiuso SBO che ha minacciato lo strangolamento intestinale, spingendo la lisi. Il nostro protocollo è riuscito ad accelerare l’intervento chirurgico per un caso di ostruzione intestinale completa, rispettando le attuali raccomandazioni per la gestione operativa entro 72 ore.16