Discussione
L’identificazione accurata degli individui affetti da CKDu è la chiave per comprendere il vero carico della malattia, la sua distribuzione geografica e i fattori di rischio associati. La nuova definizione del caso clinico fornisce una solida base scientifica per il riconoscimento dei casi di CKDu. È semplice, pratico e potrebbe essere applicato a diverse impostazioni – definizione di casi sospetti e probabili per la sorveglianza e gli studi epidemiologici e definizione di casi confermati per l’ambiente clinico. Inoltre, il formato e la maggior parte del suo contenuto sono in linea con le definizioni dei casi sviluppate per identificare i casi di CKDu in altre parti del mondo, consentendo così il confronto dei dati sull’incidenza e la prevalenza con quelli di altre regioni e paesi.8, 9
La definizione di CKDu come “sospetto” e “probabile” si basava sulla definizione ampiamente accettata di CKD stabilita dal gruppo di lavoro Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD.10 L’intenzione era di diagnosticare tutti i casi di CKD piuttosto che solo CKDu da solo. L’equazione CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) è stata raccomandata nella stima del GFR, poiché questa equazione è stata trovata più accurata nella stima del GFR in individui con funzionalità renale quasi normale e quindi è più utile nelle popolazioni di screening per la presenza di CKD.11
La distinzione di CKDu da altri CKDS in Sri Lanka si basa principalmente sulla sua proteinuria relativamente bassa con sedimento urinario blando e la scarsità di ipertensione, che, quando presente, è solitamente lieve. Dal momento che almeno 1 studio ha dimostrato che fino al 20% dei pazienti con CKDu ha 2+ o più albuminuria durante il test con l’astina di livello, la proteinuria di >3g/d è stata decisa come valore di cut-off superiore per escludere CKDu.12 Proteinuria ≥150 mg/g di creatinina è stata aggiunta come criterio facoltativo per lo screening per CKDu, che potrebbe essere utilizzato dove non ci sono strutture per determinare i rapporti urina albumina-creatinina. Resta inteso che alcuni pazienti con CKDu precoce non hanno albuminuria o proteinuria e hanno anche una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) ≥60, ma questo è un problema riscontrato durante lo screening per qualsiasi CKD, non solo CKDu.
Una delle principali controversie, sorte durante le discussioni del gruppo di lavoro, è stato il criterio di esclusione basato sulla presenza di diabete e ipertensione da moderata a grave in un paese in cui la prevalenza di queste 2 condizioni è alta. La semplice presenza di ipertensione e diabete non suggerisce necessariamente che siano le cause principali della CKD a meno che non vi sia evidenza di un altro coinvolgimento dell’organo finale. Tuttavia, lo screening per retinopatia, neuropatia o ipertrofia ventricolare sinistra spesso non è possibile nella comunità e nelle strutture di assistenza primaria. Inoltre, la diagnosi di tutti i pazienti con diabete e ipertensione da moderata a grave che hanno proteinuria come pazienti sospettati di CKDu imporrà un numero irrealistico di casi nei registri dei casi CKDu ed esagera l’entità del problema ai responsabili politici. Pertanto, è stato deciso di escludere tutti gli individui con diabete e ipertensione da moderata a grave ai livelli sospetti e probabili di diagnosi di CKDu. Ciò è stato considerato giustificato, in quanto tutti i casi di CKD diagnosticati vengono regolarmente indirizzati a cliniche specialistiche e i pazienti con diabete e ipertensione che hanno CKDu sarebbero stati distinti in queste cliniche meglio attrezzate e alla fine contati sui database CKDu.
Età > 70 anni è stato aggiunto come nuovo criterio di esclusione. Questo era basato sulla nota associazione inversa di età con eGFR. Ampi studi trasversali su individui sani mostrano una prevalenza intorno al 35% di eGFR <60 in quelli >70 anni di età.13 La CKD in questo gruppo di anziani tende ad essere in assenza di fattori di rischio tradizionali come diabete e ipertensione. È comunemente nonproteinuric, come con CKDu ed è pensato per essere un risultato di arteriosclerosi legata all’età che piombo all’ischemia glomerulare. Si riteneva che la definizione prevalente di CKDu senza un limite di età superiore avrebbe sovradiagnosticato CKDu tra gli individui anziani.
Come nuovo criterio di esclusione è stata aggiunta anche la lesione renale acuta che ha richiesto la dialisi in passato sulla base dell’anamnesi del paziente o di prove documentate. Ciò si basava sull’evidenza che una grave AKI che richiede dialisi è un forte fattore di rischio per lo sviluppo di CKD.14 Lo sviluppo di AKI abbastanza grave da richiedere la dialisi non è raro tra gli individui che vivono nell’area endemica di CKDu in Sri Lanka, prevalentemente a causa di morsi di serpente e leptospirosi.
Una nuova aggiunta è stata l’inclusione di una categoria di “casi clinici confermati di CKDu in assenza di istopatologia.”Questa categoria è stata aggiunta per dare il dovuto riconoscimento ai pazienti che hanno soddisfatto tutti i criteri per i probabili casi di CKDu in cui non è stata eseguita una biopsia renale (a causa di piccoli reni o rifiuto di acconsentire).
Vi sono diversi punti di forza nella definizione del caso in esame. Innanzitutto, è semplice e facile da applicare anche in un ambiente povero di risorse. In secondo luogo, consentirà a epidemiologi, ricercatori e medici di diagnosticare casi di CKDu a diversi livelli con una sostanziale specificità. In terzo luogo, poiché la definizione si basa su criteri clinici e di laboratorio accettati a livello internazionale, potrebbe essere utilizzata per rilevare e confrontare il vero onere della CKDu tra comunità e regioni.
Uno dei principali limiti di questa definizione è la mancanza di una caratteristica istopatologica della firma per confermare la diagnosi di CKDu. È essenzialmente una diagnosi di nefrite tubulo-interstiziale cronica in assenza di cause secondarie note. L’equazione CKD-EPI utilizzata per il calcolo dell’eGFR non è convalidata per gli Sri Lanka e il cut-off del rapporto albumina-creatinina nelle urine per diagnosticare la CKD è stato derivato da popolazioni in cui le cause primarie della CKD sono state il diabete o l’ipertensione. Pertanto, è importante che la definizione del caso in esame sia convalidata nelle comunità che presentano un’elevata prevalenza di CKDu nello Sri Lanka.
È probabile che la definizione del caso in esame evolva man mano che emergono nuove informazioni da studi clinici ed epidemiologici che coinvolgono la CKDu. È fondamentale che un set di dati primari minimi di base concordati, inclusi sesso, età, peso, creatinina sierica, albumina urinaria e altri fattori di rischio, siano raccolti e riportati durante la sorveglianza della CKD e gli studi epidemiologici.15