Discussione
Ci sono molte eziologie di neovascolarizzazione coroideale (CNV), tutte note o pensate che si verifichino con un difetto nella membrana di Bruch. Per escludere la possibilità di infiammazione in corso, sono stati eseguiti un esame biomicroscopico ravvicinato e indagini di laboratorio complete. Tuttavia, non vi erano prove di cellule vitree, condensazione o vasculite. Non c’era evidenza di alcuna malattia sistemica pure.
Esistono alcuni studi pubblicati sul CNV idiopatico (case report o small case series), che riportano risultati visivi variabili. Sono stati descritti diversi approcci terapeutici per i pazienti con CNV: terapia laser termica, terapia fotodinamica oculare con verteporfina, termoterapia transpupillare, chirurgia submacolare e iniezioni intravitreali di agenti antivascolari del fattore di crescita endoteliale (VEGF). Poiché la storia naturale del CNV idiopatico è migliore di quella osservata in AMD, la terapia laser termica non sembra essere un’opzione di trattamento adatta a causa del rischio di diminuzione immediata della visione centrale. La terapia fotodinamica è troppo costosa e di solito richiede sessioni ripetute. Gli interventi chirurgici submacolari sono associati ad un alto rischio di complicanze. La termoterapia transpupillare è obsoleta ed è ampiamente sostituita al giorno d’oggi da agenti anti-VEGF. I vantaggi degli agenti anti-VEGF sono che sono disponibili, facili da somministrare e possono essere ripetuti secondo necessità. Con l’introduzione di agenti anti-VEGF, esistono numerosi rapporti riguardanti il loro uso come trattamento off-label di AMD neovascolare.
Diversi ricercatori hanno riportato le loro osservazioni dopo il trattamento off-label con bevacizumab nella CNV idiopatica. Mandal et al hanno riportato risultati di bevacizumab intravitreale (1,25 mg/0,05 ml) in 32 occhi con CNV subfoveale idiopatica. Dopo 12 settimane di follow-up, 19 occhi (59%) hanno avuto un miglioramento della BCVA di tre o più linee, 11 occhi (34%) sono rimasti stabili e due occhi (6%) hanno perso tre o più linee. Le loro osservazioni suggeriscono che l’uso a breve termine di bevacizumab intravitreale è sicuro e ben tollerato nella gestione del CNV idiopatico.
L’iniezione di Bevacizumab deve essere ripetuta se OCT mostra edema intraretinico, liquido subretinico e/o distacco epiteliale del pigmento ad un intervallo di quattro-sei settimane. Sebbene le iniezioni intravitreali anti-VEGF sembrino avere un basso tasso di complicanze, le possibili complicanze oculari includono endoftalmite batterica, distacchi retinici e uveite. Gli effetti collaterali sistemici che seguono l’iniezione intravitreale di bevacizumab sono stati un’area di dibattito. È stato riportato un aumento acuto della pressione arteriosa e ictus. Tutti questi devono essere resi noti al paziente e il consenso informato deve essere ottenuto prima della terapia.
Gli studi in corso sul monitoraggio delle tossicità oculari e sistemiche sono fondamentali per stabilire il profilo di sicurezza a lungo termine dei farmaci anti-VEGF. Nel nostro paziente, il CNV è regredito, il liquido intraretinico è stato riassorbito e l’acuità visiva è migliorata significativamente cinque settimane dopo l’iniezione di VEGF e nessun effetto avverso attribuibile al farmaco o alla procedura è stato riscontrato nel periodo di follow-up. Tuttavia, il nostro paziente è sotto follow-up, e una re-iniezione sarebbe stata eseguita se c’è recidiva di edema. Ovviamente non possiamo commentare l’efficacia, le limitazioni e gli effetti collaterali a lungo termine del trattamento in base al nostro caso in cui è stato osservato un netto miglioramento della CNV idiopatica dopo una singola iniezione di bevacizumab in un periodo di follow-up di cinque settimane. Si consiglia uno studio multicentrico, prospettico randomizzato controllato per affrontare il problema.