Discussione
In questa popolazione di cani con colangite o colangioepatite confermata da biopsia, la maggior parte aveva NC secondo le linee guida WSAVA.6 Poco meno della metà (28/61) delle colture epatobiliari incluse è risultata positiva alla crescita batterica con E. coli e Enterococcus spp. colta più spesso. La maggior parte dei cani aveva una malattia cronica identificata sull’istopatologia e una concomitante malattia della cistifellea. Complessivamente, la sopravvivenza mediana è stata di 671 giorni. La sopravvivenza è stata influenzata negativamente dalla mancanza di colecistectomia e dall’età >13 anni. Dato che la maggior parte dei casi aveva NC e malattia della cistifellea associata, i cani sospettati di avere colangite dovrebbero essere sottoposti a coltura epatobiliare come parte della loro valutazione diagnostica. Inoltre, i nostri risultati forniscono informazioni prognostiche che possono aiutare a guidare un trattamento sicuro ed efficace in casi simili.
La colangite nei cani sembra interessare in gran parte i cani di mezza età e di media taglia senza una chiara predominanza della razza. Le femmine possono essere leggermente sovrarappresentate rispetto ai maschi, ma la significatività statistica non è stata dimostrata nel nostro studio o in uno studio precedente.7 La durata dei segni clinici era variabile, da 0 a 56 giorni nel nostro studio, che probabilmente riflette i vari processi patologici concomitanti incontrati in questa popolazione. Ci si aspetterebbe un esordio più acuto in un cane con un’infezione batterica rispetto a un processo infiammatorio progressivo come la formazione di un mucocele, che può spiegare la maggiore frequenza di casi acuti nella precedente relazione di cani con colangite batterica o colecistite.7 Come riportato in precedenza, i più comuni segni clinici presentanti includevano segni gastrointestinali aspecifici e letargia, mentre febbre, ittero, sordità e dolore addominale erano le più comuni anomalie dell’esame fisico.7, 8, 11, 12
La maggior parte dei cani aveva aumentato le attività degli enzimi epatici con aumenti dell’attività della fosfatasi alcalina identificati più spesso. Iperbilirubinemia era presente nel 64% dei casi, che è leggermente inferiore al 77% riportato in un gruppo di cani con malattia delle vie biliari batteriche.7 I nostri risultati confermano che la presenza di iperbilirubinemia in combinazione con un leucogramma infiammatorio, febbre o dolore addominale aumenta il sospetto clinico per la malattia delle vie biliari. Simile ai rapporti precedenti, 7 anomalie ecografiche epatiche e biliari erano relativamente comuni nel nostro studio. L’anomalia più comune riscontrata è stata un aumento del sedimento della cistifellea, ma il sedimento non è stato valutato retrospettivamente come in un rapporto precedente che ha rilevato che il fango biliare immobile era sia sensibile che specifico per la bactibilia.10 Ulteriori indagini sulla rilevanza clinica di un aumento del sedimento della cistifellea sono giustificate, idealmente in modo prospettico.
Diverse malattie concomitanti erano presenti nella nostra popolazione di studio senza una particolare malattia che si verificava spesso. In precedenza è stata dimostrata un’associazione con iperadrenocorticismo, ipotiroidismo e mucoceli biliari.20 Nessun legame tra iperadrenocorticismo o ipotiroidismo è stato identificato nel nostro studio.
La bile ha dimostrato di essere in gran parte sterile nei cani sani,21 ma nel nostro studio, poco meno della metà delle colture di bile e fegato erano positive per la crescita batterica. Pertanto, sulla base dei nostri dati, non è chiaro se la bactibilia sia l’innesco principale per NC nei cani. Sebbene la maggior parte dei casi di colangite siano neutrofili, una proporzione può essere sterile, sottolineando la necessità che la cultura guidi il trattamento. Fonti alternative di incitamento della colangite possono includere le vie biliari non infettive o le malattie gastrointestinali, come è stato visto nella nostra popolazione di cani. Sfortunatamente, la maggior parte dei casi (42/45) venivano trattati con antibiotici al momento della coltura batterica, il che avrebbe potuto portare a un numero inferiore di casi negativi per la crescita batterica. In alternativa, non si possono escludere risultati di coltura falsi positivi dato che nella maggior parte dei casi non è stata eseguita una citologia biliare concomitante per documentare una risposta infiammatoria tipica di infezione clinicamente rilevante.
Nel nostro studio non è stata identificata una maggiore frequenza di colture biliari positive rispetto alle colture epatiche.7, 22 Tutte le colture di fegato sono stati raccolti chirurgicamente, che può essere più sensibile di colture di aspirati di fegato.22E. coli è stata la specie batterica più frequentemente identificata in entrambe le colture di fegato e bile con specie di Enterococcus (in particolare Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis) osservate con la seconda più alta frequenza, coerente con studi precedenti.7, 8, 10, 11, 12, 13, 22 Nel complesso, gli anaerobi sono stati isolati solo in 3 casi, tutti rilevati nella bile. A differenza dei rapporti precedenti, il clostridium è stato identificato solo in un singolo caso e Bacteroides non è stato isolato.7, 8, 10, 22 L’isolamento di batteri gastrointestinali comuni supporta il potenziale di infezione biliare ascendente o traslocazione.23
Enterococcus faecium era la specie Enterococcus predominante isolata nel nostro studio, coerente con una precedente serie di casi 2.13 Un altro recente studio che ha valutato i cani con colangite batterica ha riportato E. faecalis come la specie Enterococcus più comune rilevata.7 La prevalenza leggermente più alta di E. faecium è contraria al modello osservato nelle infezioni del tratto urinario in cui E. faecalis è più comune,24 e la rilevanza clinica di questa osservazione non è chiara. Le specie enterococcus hanno mostrato un aumento del tasso di resistenza antimicrobica. La maggiore incidenza di E. faecium può sorgere perché è una specie che è particolarmente nota per la sua resistenza antimicrobica, ma questo non è stato apprezzato nel nostro studio attuale.25 Sono stati identificati relativamente pochi batteri multiresistenti, tutti E. coli.7, 8, 10, 13 Il numero relativamente inferiore di batteri resistenti rispetto agli studi precedenti può essere dovuto alle diverse linee guida per la resistenza antimicrobica seguite dal laboratorio di microbiologia dell’istituto di studio.19
L’istopatologia epatica ha identificato quasi esclusivamente NC in cani con solo 1 caso di LC. La maggior parte dei precedenti rapporti di colangite nei cani hanno descritto NC con rare descrizioni di colangite distruttiva, e non ci sono stati rapporti precedenti di LC sulla base delle attuali linee guida WSAVA. I cambiamenti cronici sull’istopatologia sono stati comuni (42/54) con il resto dei casi classificati come acuti. Questo risultato differisce dall’unico altro studio più ampio sulla colangite nei cani contenente dati di istopatologia epatica e casi descrittivi, che ha riportato una maggiore incidenza di alterazioni istopatologiche acute (21/27).7 La ragione di questa differenza non è chiara, ma può riflettere i criteri di inclusione dei casi con bactibilia piuttosto che una diagnosi di colangite. Anche la gravità dei cambiamenti istopatologici differiva tra il nostro studio e lo studio precedente, con il nostro studio che ha rilevato che il cambiamento lieve è più comune (23/54) seguito da cambiamenti moderati (17/54) rispetto a moderati (14/26) seguiti da lievi (11/26) cambiamenti nello studio precedente.7 Lo studio precedente non definiva specificamente le linee guida sulla gravità, il che rende difficile il confronto diretto tra gli studi.
La malattia concomitante della cistifellea nel nostro studio e negli studi precedenti suggerisce la possibilità di una malattia della cistifellea come causa primaria di colangite intraepatica. Nella maggior parte dei casi sono state eseguite biopsie epatiche a causa della preoccupazione per malattie concomitanti, con la malattia della cistifellea più comune. La colecistite era presente in quasi la metà dei casi in cui sono state eseguite biopsie della cistifellea. Infarti della colecisti e mucoceli si sono verificati frequentemente con colangite. Poiché l’istopatologia della colecisti è stata eseguita solo in cani con colecistectomie, è possibile che la malattia colecistica abbia avuto una prevalenza ancora più elevata nella nostra popolazione. Sfortunatamente, la natura retrospettiva del nostro studio ha portato a una popolazione campione parziale, rendendo difficile determinare la vera incidenza della malattia concomitante della cistifellea. Non è chiaro se la colangite intraepatica sia un unico processo patologico (primario) o principalmente una sequela, in particolare della malattia della cistifellea nei cani. Questa domanda sarebbe meglio affrontata in uno studio prospettico.
I cani con colangite sottoposti a colecistectomia avevano ridotto il rischio di morte. Pertanto, l’esecuzione di colecistectomia può migliorare i risultati del paziente. Studi precedenti che valutavano cani con malattia biliare sottoposti a colecistectomia hanno riportato una mortalità perioperatoria compresa tra 0 e 41%.1, 9, 26, 27, 28, 29 Un recente studio su 20 cani si è concentrato sulla colecistectomia laparoscopica per la malattia biliare non complicata e ha trovato un basso tasso di complicanze e nessuna morte perioperatoria.La chirurgia biliare complicata eseguita a causa di ostruzione extraepatica del dotto biliare, grave infiammazione biliare (colecistite necrotizzante) o rottura del tratto biliare ha determinato tassi di mortalità perioperatoria più elevati correlati ad alcuni fattori di rischio, tra cui ipotensione postoperatoria e interventi di diversione biliare (21,7–41%) in altri studi.1, 9, 26, 27, 28 Pazienti sopravvissuti al periodo postoperatorio immediato avevano una prognosi eccellente.1, 9, 26, 27, 28 Pertanto, nel determinare se un paziente deve sottoporsi a colecistectomia, devono essere considerati fattori quali l’evidenza di ostruzione biliare concomitante e la necessità di un intervento chirurgico di diversione biliare nel valutare il rischio complessivo del paziente. Poiché il nostro era uno studio retrospettivo, bias potrebbe aver selezionato per una popolazione più sana di cani sottoposti a colecistectomia, portando complessivamente alla percezione di un risultato migliore a causa della colecistectomia stessa. Pertanto è necessaria una valutazione prospettica della malattia epatobiliare dopo colecistectomia.
Sulla base del nostro studio, l’età non sembra essere un fattore di rischio negativo per l’esito nei pazienti con colangite fino all’età di 13 anni. Questa informazione sarebbe particolarmente utile quando si determina il rischio potenziale per un paziente più anziano prima di considerare la colecistectomia. Prima dei 13 anni, l’età stessa non dovrebbe essere una controindicazione per la colecistectomia. Tuttavia, riconosciamo anche la possibilità che l’età avanzata di per sé sia probabilmente un fattore di rischio per la morte. Uno studio retrospettivo che ha valutato i fattori di rischio nei cani sottoposti a chirurgia biliare ha rilevato che l’età è un fattore di rischio significativo per la mortalità perioperatoria, ma non è stata specificata un’età particolare per un aumento del rischio di morte.9 Questo rischio non è stato dimostrato in modo coerente in studi precedenti.1, 26, 27, 28
Il nostro studio ha avuto diverse limitazioni, in gran parte a causa della sua natura retrospettiva. Questo disegno ha causato la perdita di una parte dei casi al follow‐up, impedendo una valutazione completa dei dati di sopravvivenza e limitando la valutazione dell’efficacia di diversi trattamenti medici. Poiché alcuni casi inizialmente sono stati valutati in un ospedale di cure primarie o sono stati eseguiti esami ecografici da radiologi non certificati, alcuni set di dati erano incompleti, il che limitava l’analisi dei dati multivariati su diverse variabili. La progettazione retrospettiva potrebbe anche comportare la mancanza di informazioni come un elenco completo delle condizioni sistemiche simultanee. Idealmente, un’ulteriore valutazione di popolazioni più ampie di cani con colangite dovrebbe essere effettuata in modo prospettico per confermare se i risultati del nostro studio sono ripetibili e anche esplorare la relazione tra malattia della colecisti e colangite.
Il nostro studio ha descritto la colangite o la colangioepatite nei cani in termini di dati clinicopatologici, risultati ecografici addominali, colture batteriche, risultati chirurgici, istopatologia e risultato complessivo. NC cronica o colangioepatite è il tipo più comune di colangite nei cani. Sono stati frequenti l ‘aumento dell’ attività degli enzimi epatici e anomalie ecografiche delle vie biliari e del fegato. Nonostante gli antibiotici precedenti nella maggior parte dei casi, quasi la metà delle colture acquisite era positiva, più frequentemente per E. coli e Enterococcus spp. La malattia della colecisti, in particolare la colecistite e l’ostruzione delle vie biliari, si è verificata spesso in concomitanza con la colangite. I cani con colangite >13 anni di età possono essere ad aumentato rischio di morte. I cani con colangite e malattia colecistica sottoposti a colecistectomia avevano ridotto il rischio di morte, quindi la colecistectomia può migliorare l’esito del paziente. Sono necessari studi prospettici per valutare ulteriormente se la colangite intraepatica canina sia un processo patologico primario o una sequela di malattia biliare ascendente.