DISCUSSIONE
L’aspirina o acido acetilsalicilico è una forma acetilata di acido salicilico con un pKa di 3,5 e un volume di distribuzione da 0,1 a 0,3 L/kg ed è legata approssimativamente al 90% delle proteine plasmatiche a livelli terapeutici.11 Questa acetilazione è un componente necessario per i suoi effetti antipiastrinici. Tuttavia, poiché l’aspirina viene rapidamente deacetilata in vivo, le concentrazioni di acido salicilico vengono misurate clinicamente. L’aspirina acetila selettivamente il gruppo idrossilico di un residuo di serina sull’enzima prostaglandina H2 sintasi.12 Ciò comporta la perdita dell’attività della cicloossigenasi per la vita delle piastrine.13 L’aspirina è stata indicata in una serie di studi per essere di beneficio nel trattamento dei pazienti con ACS.1,14
Il trattamento di ACS è tempo-dipendente e ci sono una serie di misure di risultato, che sono valutate ordinariamente (per esempio, tempo “porta a palloncino” per coronaria transluminale percutanea e tempo “porta a ago” per trombolisi). Diversi studi hanno suggerito risultati migliori con una precedente somministrazione di aspirina per i pazienti con infarto miocardico acuto.15-17
Lo scopo di questo studio era determinare quale formulazione di compresse di aspirina raggiunge il tasso di assorbimento più rapido. I nostri dati dimostrano che la somministrazione di una formulazione di aspirina masticabile ha raggiunto un assorbimento più rapido alle dosi che abbiamo somministrato. Abbiamo anche identificato che le compresse di aspirina solide quando ingerite intere avevano un tasso di assorbimento più variabile rispetto alla formulazione masticabile, che mostrava non solo un assorbimento più rapido ma anche più completo.
Il nostro studio è il primo studio a nostra conoscenza che confronta direttamente le compresse solide di aspirina non tamponate, masticate o inghiottite intere, con una formulazione masticabile di aspirina.
In precedenza è stato condotto uno studio crossover a 3 braccia su volontari umani che ricevevano aspirina tamponata 325 mg come compressa solida, masticata o deglutita intera, rispetto a una soluzione di Alka-Seltzer (Bayer, Morristown, New Jersey) contenente 325 mg di aspirina.4 Questi autori non avevano un braccio di aspirina masticabile dello studio. Le concentrazioni massime di salicilato sono state osservate a 1 ora sia nel braccio masticabile che in quello Alka-Seltzer rispetto alle 2 ore in cui le compresse sono state ingerite intere. Inoltre, le concentrazioni di picco di salicilato erano più alte nel braccio masticabile rispetto agli altri 2 bracci. Il massimo effetto antitrombotico benefico dell’aspirina si osserva quando l’inibizione piastrinica supera il 90% della linea di base.4 L’inibizione delle piastrine del novanta per cento è stata osservata tra 13 e 14 minuti dopo aver masticato una compressa di aspirina rispetto a 19-20 minuti e 25-26 minuti dopo l’ingestione di Alka-Seltzer e compresse intere, rispettivamente.
Una limitazione generale nell’estrapolazione dallo studio di cui sopra è l’uso di compresse tamponate e Alka-Seltzer, poiché molte istituzioni e fornitori preospedalieri usano compresse di aspirina non tamponate. Ossido di magnesio, carbonato di calcio) vengono aggiunti per ridurre al minimo il disturbo gastrico creando un aumento del pH locale, limitando così l’assorbimento nello stomaco. Alka-Seltzer contiene bicarbonato di sodio per motivi simili. Causando un pH intraluminale più elevato e un conseguente aumento della frazione di salicilato ionizzato, questi agenti tampone possono ritardare l’assorbimento. L’aspirina Unbuffered provoca un pH gastrico più basso e l’assorbimento aumentato dallo stomaco che fa l’aspirina tamponata.18 Si consiglia di utilizzare solo aspirina non tamponata in pazienti con ACS per facilitare un assorbimento più rapido e completo.
In un altro studio di volontari crossover, ai soggetti è stata somministrata una compressa di aspirina da 325 mg inghiottita intera, quattro compresse di aspirina masticabili da 81 mg o una soluzione di Alka-Seltzer contenente aspirina da 325 mg.5 Concentrazioni di picco di salicilato sono state osservate a 40 minuti, l’endpoint del loro studio, in tutti i gruppi. Tuttavia, sia la soluzione masticabile che quella di Alka-Seltzer presentavano concentrazioni di picco più elevate rispetto alla compressa di aspirina ingerita intera. È interessante notare che il tempo di inibizione piastrinica superiore al 90% è stato osservato entro 10 minuti nel braccio masticabile rispetto a 15 minuti e 25 minuti rispettivamente nei bracci Alka-Seltzer e solid tablet. Questi dati sembrano supportare l’utilizzo di una formulazione di aspirina masticabile.
In un altro studio triplo crossover, ai volontari sono state somministrate una compressa di aspirina masticabile da 81 mg, due da 81 mg o quattro da 81 mg e sono stati misurati il tempo e il grado di inibizione piastrinica.6 Per tutti i soggetti in tutti e 3 i bracci, è stata osservata un’inibizione piastrinica superiore al 90% a 30 minuti. Tuttavia, nella fase iniziale del loro studio, 3 soggetti trattati con 81 mg e 1 soggetto trattato con 162 mg non hanno avuto inibizione piastrinica a 15 minuti, mentre tutti i soggetti trattati con 324 mg hanno ottenuto inibizione piastrinica a 15 minuti. Questi risultati suggeriscono che potrebbe essere preferibile somministrare una dose più elevata di aspirina, in particolare ai pazienti con ACS.
Teorizziamo che un assorbimento più rapido è stato osservato nel gruppo 3 (masticabile) dopo aver ingerito la formulazione masticabile aspirina, per diversi motivi. Innanzitutto, affinché un farmaco possa essere assorbito deve prima essere solubilizzato. Le formulazioni masticabili sono compresse più morbide che si dissolvono più rapidamente delle compresse pressate per deglutire intatte. Inoltre, la somministrazione di ventiquattro compresse masticabili da 81 mg rispetto a sei compresse solide da 325 mg comporterebbe un aumento della quantità totale di copertura della superficie gastrica e intestinale. Una maggiore quantità di superficie a contatto con l’aspirina dovrebbe aumentare la quantità di aspirina assorbita. Dare più compresse masticabili, cioè quattro compresse da 81 mg rispetto a una sola compressa di aspirina solida da 325 mg, dovrebbe imitare questo effetto di superficie. Ciò dovrebbe aumentare la rapidità e la completezza dell’inibizione piastrinica, l’endpoint desiderato nel trattamento dell’ACS.
La somministrazione di dosi più elevate è stata associata ad un aumento dell ‘incidenza di sanguinamento nelle persone che ingeriscono cronicamente l’ aspirina.19 Uno studio più recente che utilizza dati combinati GUSTO I e III in pazienti con infarto miocardico con elevazione ST suggerisce un possibile aumento delle complicanze emorragiche con aspirina 325-mg rispetto a 162 mg.20
C’è anche una preoccupazione di aumento del disturbo gastrointestinale a dosaggi più elevati. Da notare, nessuno dei nostri soggetti ha avuto eventi avversi, incluso disturbi gastrointestinali, dopo aver ingerito 1.950 mg in 3 diverse occasioni durante o dopo il periodo di studio.
Nei pazienti con sospetta ACS, può essere preferibile l’uso di due compresse masticabili da 81 mg (162 mg) e possibilmente quattro compresse masticabili da 81 mg (324 mg) per aumentare la superficie intraluminale all’aspirina e il successivo assorbimento e inibizione piastrinica.