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Obiettivi educativi

Dopo aver letto questo articolo e risposto alle domande di revisione, il lettore sarà in grado di:

1. Riconoscere le varie presentazioni di IgE-mediata allergia alimentare
2. Diagnosi di allergia alimentare, in particolare di arachidi allergia
3. Descrivere il protocollo per il trattamento alimentare indotta da anafilassi

Caso

Un altrimenti sano 2-anno-vecchio ragazzo presenta al suo ufficio dopo lo sviluppo di un’eruzione rossa con piccole sollevato “dossi bianchi” in tutto il suo corpo e un colpo di tosse alla guardia. Nel tuo ufficio, inizia a sbavare e si nota il gonfiore delle labbra. I sintomi sono iniziati subito dopo aver bevuto latte e mangiato un biscotto al burro di arachidi durante lo spuntino. I suoi genitori avevano precedentemente evitato le arachidi nella sua dieta a causa della loro preoccupazione per una possibile allergia alle arachidi.

Figura: Eruzione cutanea orticaria sviluppatasi dopo aver mangiato arachidi

Manifestazioni cliniche di allergia alimentare

Per allergia alimentare si intende una reazione avversa ad un alimento dovuta ad un meccanismo immunologico. Nelle reazioni IgE-mediate, le manifestazioni cliniche coinvolgono più comunemente la pelle, il tratto gastrointestinale e le vie respiratorie in questo ordine. I sintomi clinici possono svilupparsi in pochi secondi o più lentamente, ma di solito si verificano entro due ore dall’ingestione. In circa un terzo delle reazioni gravi, una risposta allergica bifasica o secondaria in fase tardiva può verificarsi fino a quattro ore dopo. L’asma è un importante fattore di rischio per reazioni più gravi.

L’allergia alimentare può produrre reazioni locali o sintomi sistemici, come l’anafilassi. Nel luglio 2005, il National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) e la Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN) hanno convocato una riunione di consenso, che comprendeva rappresentanti di 16 diverse organizzazioni provenienti da Nord America, Europa e Australia, per sviluppare una definizione clinicamente utile e universalmente accettata di anafilassi (Tabella 1).

Tabella 1: Criteri clinici per la diagnosi di anafilassi

L’anafilassi è altamente probabile quando uno dei seguenti tre criteri è soddisfatto:

1. di Acuta insorgenza di una malattia (minuti a diverse ore), con il coinvolgimento della pelle, del tessuto della mucosa, o entrambi (ad esempio, orticaria generalizzata, prurito o arrossamento, gonfiore delle labbra-lingua-ugola) e almeno uno dei seguenti:
   • Respiratorio compromesso (ad esempio, dispnea, respiro sibilante-broncospasmo, stridore, ridotto PEF, ipossiemia)
   • Ridotto BP o sintomi associati alla fine disfunzione d’organo (ad es., ipotonia , sincope, incontinenza)
2. Due o più delle seguenti operazioni che si verificano rapidamente dopo l’esposizione a un probabile allergene per il paziente (minuti a diverse ore):
   • Coinvolgimento cutaneo-mucosa (ad esempio, orticaria generalizzata, prurito rossore, gonfiore delle labbra-lingua-ugola)
   • Respiratorio compromesso (ad esempio, dispnea, respiro sibilante-broncospasmo, stridore, ridotto PEF, ipossiemia)
   • Ridotto BP o sintomi associati (ad esempio, ipotonia , sincope, incontinenza)
   • Persistenti sintomi gastrointestinali (ad es., crampi dolore addominale, vomito)
3. Ridotto BP dopo l’esposizione ad allergene noto per il paziente (minuti a diverse ore):
   • Neonati e bambini: bassa BP sistolica (età specifici) o maggiore del 30% di riduzione della pa sistolica
   • Adulti: BP sistolica inferiore a 90 mm Hg o superiore in calo del 30% dal basale

è Interessante notare che, la presenza di segni cutanei sembra essere inversamente proporzionale alla gravità dell’evento anafilattico. In due studi di anafilassi fatale, è stato osservato che meno del 20% dei soggetti aveva risultati cutanei. Le allergie alle arachidi, alle noci o ai molluschi hanno maggiori probabilità di causare reazioni gravi rispetto ad altri alimenti.

Se la diagnosi di anafilassi non può essere definitivamente stabilita, la misurazione della triptasi sierica può essere giustificata. La triptasi è una proteasi neutra presente nei granuli secretori di tutti i mastociti. Il momento ideale per misurare la triptasi sierica è entro tre ore dalla sospetta anafilassi; tuttavia, aumenti significativi possono essere trovati fino a sei ore o più. Durante l’anafilassi dovuta all’allergia alimentare, i livelli di triptasi possono anche essere nell’intervallo normale, pertanto un test negativo non esclude l’anafilassi indotta dal cibo.

Diagnosi di allergia alimentare

Per identificare una reazione IgE-mediata, la storia è la chiave. È importante stabilire l’associazione temporale di ingestione e sintomi (generalmente secondi a minuti, fino a due ore), il tipo di sintomi (pelle, gastrointestinale o respiratorio), la quantità di proteine alimentari ingerite e i sintomi dopo aver mangiato cibi simili. Anche le reazioni allergiche alimentari dovrebbero essere coerenti; ogni volta che un allergene alimentare noto viene consumato in quantità sufficiente, ci si aspetterebbe una reazione avversa. Ci sono alcune eccezioni a questa regola. Ad esempio, fino al 75% dei bambini con allergia al latte o alle uova può tollerare piccole quantità di questi alimenti in prodotti ampiamente cotti come muffin o torte. La stessa quantità di latte o uovo, se non ampiamente cotto, potrebbe produrre una reazione allergica. È interessante notare che la torrefazione non altera l’allergenicità di un’arachide.

Se la storia è riguardante per allergia alimentare, la prova per gli studi allergene-specifici del IgE dovrebbe essere intrapresa. La sensibilità e la specificità delle IgE specifiche per allergeni sono spesso stimate superiori al 90% e circa il 50%, rispettivamente, e dipendono dall’allergene, dal tipo di test e dalla quantità di IgE rilevate. Sono stati condotti studi per definire il valore predittivo delle IgE specifiche delle arachidi per uso clinico. Ad esempio, nei bambini di età superiore ai 2 anni, 2 kUA/L indicano un valore predittivo positivo del 50% per l’allergia clinica e 14 kUA/L indicano un valore predittivo del 95%.

Allergia alle arachidi

La prevalenza di allergia alle arachidi è in aumento e colpisce fino al 2% dei bambini di età inferiore ai 18 anni. La ragione di questo aumento è sconosciuta, ma si è verificato durante un periodo di tempo in cui i bambini provenienti da famiglie allergiche sono stati generalmente consigliati di evitare il consumo di arachidi nei primi anni di vita. Le attuali raccomandazioni del Comitato AAP sulla nutrizione non raccomandano più l’evitamento degli allergeni come mezzo per prevenire l’insorgenza di allergie alimentari.

Trattamento

L’attuale raccomandazione sulla prevenzione, il riconoscimento e il trattamento dell’anafilassi indotta da alimenti si basa sulla rigorosa prevenzione alimentare, sull’educazione al riconoscimento di segni e sintomi e sul rapido accesso al trattamento, inclusa l’epinefrina iniettabile. Per reazioni lievi che sono limitate alla pelle, la somministrazione di un antistaminico (difenidramina o cetirizina) può alleviare i sintomi. I bambini con reazioni lievi devono essere osservati per circa quattro ore, con frequenti controlli entro quel tempo, per monitorare il peggioramento dei sintomi e l’evidenza di anafilassi.

Per reazioni più gravi (anafilassi), l’epinefrina deve essere somministrata IM nella coscia anteriore-laterale e deve essere effettuata una chiamata al 911. Il paziente, a meno che non sia controindicato a causa di vomito o distress respiratorio, deve essere posto in posizione sdraiata con le gambe sollevate per massimizzare il ritorno del sangue dalle estremità. I medici devono anche essere preparati per la rianimazione fluida in caso di ipotensione. I corticosteroidi sono usati spesso per 48 ore con la speranza di impedire l’anafilassi prolungata o bifasica, ma non ci sono prove ben controllate che esistono per fornire una prova-base per le raccomandazioni chiare. A causa del rischio di reazioni prolungate o bifasiche, si raccomanda un periodo di osservazione di tre o quattro ore in seguito a reazioni anafilattiche. Se un paziente non risponde all’epinefrina o ha ancora sintomi quattro ore dopo la loro reazione iniziale, deve essere ricoverato per l’osservazione in un ospedale.

L’epinefrina è disponibile in varie forme e il più comunemente prescritto è l’EpiPen (0,3 mg), o per i bambini di peso inferiore a 28 kg, l’EpiPen Jr (0,15 mg). Sono disponibili confezioni con due dosi e devono essere prescritte in quanto potrebbero essere necessarie dosi ripetute. Le istruzioni e il tempo necessario per rivedere la meccanica dell’uso di EpiPen sono fondamentali in quanto uno studio ha dimostrato che solo il 32% delle persone con un EpiPen potrebbe dimostrare un uso corretto. È anche importante fornire ai pazienti e alle famiglie un piano di gestione scritto sia per il trattamento acuto che cronico (Tabella 2). Materiali didattici sono disponibili attraverso molte organizzazioni tra cui la rete Allergia alimentare e anafilassi (www.foodallergy.org).

Tabella 2: Piano d’azione per le allergie alimentari

1. Dovrebbe contenere:

• nome del Paziente e la demografia
• Identificato inneschi di anafilassi
• Informazioni per identificare i segni e sintomi di anafilassi
• Dose di adrenalina e via di somministrazione – una chiara dichiarazione di amministrare senza esitazione
• gestione delle Emergenze
  • Riconoscimento dei sintomi
  • Interventi di avviare – con un’enfasi su adrenalina amministrazione
• servizio di Emergenza-attivazione numeri

2. Può contenere:

• Posizione di lo stoccaggio dei farmaci a casa, a scuola o sul posto di lavoro
• Data di adrenalina auto-iniettore di scadenza
• l’Elenco del personale formato su adrenalina auto-iniettore uso

Storia Naturale dell’Allergia Alimentare nei Bambini

la Maggior parte delle allergie alimentari nei bambini sono superati. Sfortunatamente, l’allergia alle arachidi può essere persistente ed è superata solo nel 20% dei bambini affetti. I bambini la cui reazione iniziale all’arachide è relativamente lieve hanno una prognosi un po ‘ migliore. I livelli di IgE specifici per allergeni possono essere seguiti ogni uno o tre anni per monitorare la probabilità di una reazione allergica. In particolare, il livello di IgE specifiche per allergeni non è un indicatore affidabile della gravità delle reazioni avverse. Test per noci è spesso consigliabile. In uno studio su 145 individui allergici alle arachidi, il 7% ha anche reagito a una sfida orale di noci.

Si può prevenire l’allergia alle arachidi?

È interessante notare che ci sono nuove prove che i bambini nutriti con una dieta ad alta arachidi in tenera età possono avere meno allergia alle arachidi. Du Toit, et al hanno notato che il tasso di allergia alle arachidi in una coorte di bambini ebrei israeliani in età scolare era 0.17% rispetto a 1.85% nei bambini ebrei nel Regno Unito. La differenza di 10 volte tra i bambini in Israele rispetto al Regno Unito può essere spiegata dal fatto che i bambini israeliani (8-14 mesi di età) avevano maggiori probabilità di consumare abitualmente proteine di arachidi, mentre i bambini ebrei nelle case del Regno Unito no. A 9 mesi di età, il 69% degli israeliani mangiava arachidi rispetto al solo 10% dei bambini britannici. Uno studio caso-controllo condotto nel Regno Unito. ha rilevato che l’esposizione orale precoce alle arachidi nei neonati con elevata esposizione ambientale alle arachidi può contribuire ad un effetto protettivo contro lo sviluppo di allergia alle arachidi e che non vi è stato alcun effetto del consumo materno di arachidi durante la gravidanza o l’allattamento sullo sviluppo di allergia alle arachidi. Ci sono diversi studi in corso per studiare gli effetti dell’introduzione precoce di arachidi sullo sviluppo dell’allergia. Sono in corso anche gli sforzi per sviluppare un regime di desensibilizzazione per l’allergia alle arachidi. Uno studio in doppio cieco, controllato con placebo con 28 individui ha mostrato risultati promettenti sia per la sicurezza che per la desensibilizzazione delle arachidi. Sono in corso studi più ampi per ottimizzare il regime e determinare se la desensibilizzazione è temporanea o permanente.

Conclusione

Nel caso descritto in questa recensione, vi è una chiara evidenza di anafilassi, come indicato dal coinvolgimento multi-sistema (sintomi cutanei, respiratori e possibilmente gastrointestinali). La somministrazione di epinefrina IM insieme alla difenidramina è indicata, seguita da una stretta osservazione in un pronto soccorso o in un ambiente di assistenza urgente. Deve essere presa in considerazione anche la somministrazione di corticosteroidi sistemici. L’istruzione, compreso un piano d’azione scritto sull’allergia alimentare e la revisione dei meccanismi dell’uso di epi-pen, contribuirà a ridurre al minimo le reazioni avverse in futuro. C’è speranza che le nostre attuali strategie di trattamento possano in pochi anni essere integrate con la desensibilizzazione, e questo sarà particolarmente importante per l’allergia alle arachidi, che tende ad essere sia grave che persistente.

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Articoli importanti

• Burks A. W., Jones S. M., Boyce J. A., Sicherer S. H., Wood R. A., Assa’ad A., Sampson H. A. Linee guida 2010 sponsorizzate da NIAD per la gestione delle allergie alimentari: applicazioni nella popolazione pediatrica . Pediatria 2011 Novembre; 128; 955, Pagine 955-965.
• Sampson, H. Utilità delle concentrazioni di IgE specifiche per gli alimenti nel predire l’allergia alimentare sintomatica. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2001 maggio; Volume 107, Numero 5, Pagine 891-896.
• Hjalti M. Bjornsson, MD e Charles S. Graffeo, MD. Miglioramento dell’accuratezza diagnostica dell’anafilassi nell’impostazione della cura acuta. West J Emerg Med. 2010 Dicembre; 11(5): 456-461.