Abstract
Un Labrador Retriever femminile sessualmente intatto di 1 anno è stato valutato per perdite vaginali maleodoranti, letargia e vomito. Si sospettava una diagnosi di piometra basata su segnalazione, segni clinici ed ecografia addominale. Il cane ha subito una celiotomia esplorativa rivelando una cervice palpabilmente allargata e una vagina edematosa e piena di liquido con un utero altrimenti normale. Le ovaie, l’utero, la cervice e la vagina cranica sono state asportate chirurgicamente. L’istopatologia ha rivelato da lieve a moderata cervicovaginite neutrofila subacuta estesa a livello regionale a causa di un’eziologia sottostante sconosciuta. Il cane non ha mostrato alcuna complicazione postoperatoria o recidiva di segni clinici in 6 mesi. Questo caso rappresenta una condizione di malattia insolita, che si presentava in un modo tipico per piometra, ma richiedeva una resezione chirurgica più ampia.
1. Introduzione
La vaginite, o infiammazione della vagina, è una malattia rara nei cani che è generalmente considerata primaria, secondaria o legata all’età e nella maggior parte dei casi è spesso autolimitante . Il trattamento per la vaginite, quando necessario, consiste in terapia antibiotica sistemica, probiotici orali, pulizia vaginale con antisettico e/o correzione chirurgica di anomalie anatomiche predisponenti . Mentre l’intervento chirurgico per la vaginite è raro e spesso non richiesto, la vaginectomia subtotale è stata descritta per il trattamento di vaginite cronica estesa in un cane . Il caso presentato qui descrive i risultati di imaging diagnostico della cervicovaginite e della vaginectomia parziale per il trattamento della cervicovaginite neutrofila subacuta regionale, che a conoscenza dell’autore non è stata precedentemente dichiarata.
2. Descrizione del caso
Un Labrador Retriever femminile sessualmente intatto di un anno di 29,1 kg (64,0 libbre) è stato presentato a un ospedale veterinario di emergenza e di riferimento per una storia di 3 giorni di scarico vaginale marrone, maleodorante, letargia e un singolo episodio di vomito. Il cane è stato notato per essere sottoposti al suo primo ciclo di calore dieci giorni prima della presentazione caratterizzata da emorragica intermittente, perdite vaginali inodore che progredito al marrone, scarico maleodorante più di una settimana.
All’esame fisico, il cane era febbrile (40°C ) e circa il 5-7% disidratato in base alla tenda cutanea prolungata e alle mucose secche. La vulva del cane appariva gonfia con la presenza di perdite vaginali marroni e maleodoranti. È stato eseguito un esame citologico interno delle perdite vaginali, che ha rivelato un’infiammazione neutrofila con batteri intracellulari. La palpazione addominale ha rivelato un addome teso, in particolare nell’addome caudale. I risultati di un esame emocromocitometrico completo (CBC) hanno rivelato una neutropenia moderata (1,9 × 103/uL; intervallo di riferimento, 2,41–10,88 × 103/uL). Un’analisi biochimica del siero ha rivelato risultati insignificanti.
L’ecografia addominale ha rivelato una struttura tubolare con una parete ispessita contenente liquido ecogenico all’interno del suo lume nell’addome caudale appena dorsale e leggermente cranica all’apice della vescica urinaria e ventrale al colon (Figura 1). Inizialmente si sospettava che questo organo tubolare fosse il corpo uterino, poiché di solito si trova solo cranico e dorsale al trigone della vescica . L’esame ecografico continuato di quest’area ha rivelato una massa intramurale eterogenea, ben definita come una protrusione di 2,5 × 3 cm che si estende ventralmente nel lume del presunto corpo uterino (Figura 2). Dati i risultati dell’imaging diagnostico e la diagnosi differenziale primaria iniziale di sospetta piometra, è stata presa la decisione di eseguire una laparotomia esplorativa presso lo studio veterinario di riferimento. Addominale esplorativo ha rivelato le ovaie, corna uterine, e il corpo uterino di essere grossolanamente normale in apparenza. L’esame continuato del tratto riproduttivo ha affermato un’apparente, significativamente allargata cervice caudale all’utero. A causa dei risultati anatomici anormali, il veterinario di riferimento ha chiuso la cavità addominale senza eseguire ulteriori procedure chirurgiche. Il cane è stato indirizzato all’istituzione dell’autore per ulteriori valutazioni e ulteriori consultazioni chirurgiche. L’inizio della terapia antibiotica con acido amoxicillina-clavulanico (20 mg/kg, PO, q 12 ore) è stato avviato al momento della dimissione dal veterinario di riferimento.
All’arrivo all’istituto dell’autore, sono stati esaminati i risultati dell’esame fisico, le immagini ecografiche addominali, la case history e le foto intraoperatorie del cane. Data la febbre significativa del cane, la neutropenia e le perdite vaginali, si sospettava che il cane avesse una forma atipica di una piometra aperta. Le immagini ad ultrasuoni non erano definitive di una piometra, come il tubolare, struttura piena di liquido con pareti ispessite ultrasonograficamente era molto caudale e sospettato di essere il corpo uterino distale, cervice, o porzione prossimale della vagina del cane. La parte prossimale della vagina canina può essere visualizzata con ecografia addominale, ma spesso richiede l’instillazione di soluzione salina nella volta vaginale per una visualizzazione adeguata .La massa intramurale come protrusione misura 2.5 × 3 cm che si estende nel lume vaginale cranico visto anche con ecografia addominale è stato sospettato di essere la cervice allargata notato durante l’esplorazione addominale. La cervice è spesso vista come una struttura obliqua, iperecogena, lineare con ecografia nella vista longitudinale ed è solitamente leggermente più grande del diametro uterino che misura 1,5-2 cm di lunghezza e 0,8 cm di diametro, con le due strutture che si fondono l’una nell’altra rendendo difficile differenziarsi dal corpo uterino . La cervice è spesso meglio visualizzato sotto ormonale (estrogeno o progesterone) influenza piuttosto che durante anestro .
È stato scelto un esplorativo chirurgico e l’anestesia generale è stata indotta con la somministrazione di fentanil (5,0 mcg/kg, IV) e propofol (4 mg/kg, IV) per effetto. È stata posta una provetta endotracheale e l’anestesia è stata mantenuta con la somministrazione di isoflurano in ossigeno, con un’infusione a velocità costante (CRI) di fentanil (3-5 mcg/kg/ora, IV) per l’analgesia. Dopo la preparazione asettica standard per la chirurgia, e con il paziente posizionato in posizione dorsale reclinata, è stata praticata un’incisione della linea mediana ventrale caudale per l’esplorazione dell’addome caudale.
L’esplorazione dell’addome caudale ha rivelato che le corna uterine erano normali e visibili appena sotto la parete del corpo. I peduncoli ovarici sinistro e destro e le sezioni del legamento largo sono stati ligati e cauterizzati, consentendo alle corna uterine e al corpo uterino di essere esteriorizzati. Un’ulteriore valutazione del tratto riproduttivo ha rivelato un normale corpo uterino e gonfiore palpabile presente sull’aspetto dorsale della cervice, e distale a quello, il tessuto vaginale era marcatamente ispessito ed edematoso (Figura 3). La cervice e la vagina sono state retratte dalla cavità addominale per quanto possibile cranialmente. Due morsetti intestinali Doyen sono stati collocati sopra il corpo vaginale 2 cm caudale alla cervice sopra il corpo vaginale, circa 1 cm l’uno dall’altro. Le arterie vaginali sono state ciascuna legate con legature circonferenziali utilizzando sutura assorbibile monofilamento (dimensione 3-0 polidiossanone (a. PDS II, Ethicon, Johnson e Johnson, Somerville, NJ 08876)) a livello del corpo vaginale tra i morsetti precedentemente posizionati. Il corpo vaginale è stato transettato tra i morsetti, distale alle legature, e una tecnica di taglio e oversew con sutura assorbibile monofilamento (dimensione 2-0 polidiossanone (a. PDS II, Ethicon, Johnson and Johnson, Somerville, NJ 08876)) in un semplice modello continuo è stato eseguito attraverso l’estremità transettata del corpo vaginale. Il moncone vaginale è stato controllato per perdite, nessuna delle quali è stata notata, quindi lavato abbondantemente con soluzione salina sterile e rilasciato di nuovo nella cavità addominale caudale. Un’ulteriore esplorazione dell’addome caudale è risultata insignificante. L “addome è stato lavato copiosamente con soluzione salina sterile e l” incisione addominale è stato chiuso in modo di routine. Dopo l’intervento, il cane è stato trattato con acido amoxicillina-clavulanico (20 mg/kg, PO, q 12 ore) per 14 giorni per sospetta infezione vaginale. Il dolore è stato gestito postoperatorio con un CRI di fentanil (2-5 mcg/kg/ora, IV) che è stato ridotto in 12 ore di ricovero.
Le ovaie, l’utero, la cervice e il tessuto vaginale sono stati sottoposti a istopatologia. L’esame delle ovaie ha rivelato numerosi follicoli in vari stadi di differenziazione presenti all’interno della corteccia ovarica come diversi grandi follicoli ovarici emorragici (corpora hemorrhagica). L’esame dell’utero ha rivelato un indebolimento focalmente esteso dell’epitelio uterino con un basso numero di linfociti, plasmacellule e neutrofili che infiltrano la lamina propria superficiale all’interno dell’endometrio immediatamente adiacente alla cervice. L’endometrio delle corna uterine (più cranica alla cervice) è stato trovato per essere insignificante. L’esame del tessuto vaginale adiacente alla cervice ha rilevato che l’epitelio vaginale è moderatamente ispessito e composto da cellule cheratinizzanti squamose stratificate. I linfatici sottomucosi vaginali erano dilatati e c’era un edema marcato esteso a livello regionale dello strato muscolare esterno e della sierosa con neutrofili e macrofagi diffusamente sparsi in tutto lo stroma edematoso, che si estendeva ai margini chirurgici. C’era un’erosione e un’ulcerazione focalmente estese con un numero da basso a moderato di neutrofili sulla superficie. Sulla base dei risultati dell’istopatologia, al cane è stata diagnosticata una cervicovaginite neutrofila subacuta da lieve a moderata a livello regionale con edema murale e endometrite minima localmente estesa. Il gonfiore è attribuito all’edema in particolare all’interno degli strati profondi e esterni della vagina, associati a vaginite suppurativa. L’infiltrato neutrofilo e il carattere della scarica suggerivano vaginite batterica, ma non sono stati osservati organismi infettivi. Neutrofili nondegenerate sono spesso visualizzati in grandi quantità quando un cane è in diestro, mentre nel caso di infezione vaginale, molti neutrofili degenerati sono spesso noti che possono verificarsi in presenza o assenza di batteri . C’era un’infiammazione minima dell’endometrio vicino alla cervice, interpretata come estensione della cervicovaginite. I tessuti uterini, cervicali e vaginali sono stati sottoposti a coltura aerobica e anaerobica. Nessuna crescita è stata notata con nessuna delle culture dopo una settimana.
Il cane è passato da analgesia endovenosa ad analgesia orale (carprofen a 2.2 mg/kg, PO, q 12 ore). Le perdite vaginali, la febbre, la letargia e il vomito si erano risolti e il cane stava mangiando e successivamente è stato dimesso 24 ore dopo l’intervento. Le informazioni di follow-up sono state ottenute da una conversazione telefonica con i proprietari del cane. I proprietari non hanno riportato alcun ritorno di segni clinici relativi alla vaginite nei 6 mesi successivi all’intervento.
3. Discussione
La vaginite, o infiammazione della vagina, è una malattia rara nei cani che è generalmente considerata primaria o secondaria . La vaginite primaria o non complicata è relativamente rara, ma di solito è di origine batterica come Brucella canis o Mycoplasma spp, con vaginite fungina e virale (virus dell’herpes canino) meno comune . La vaginite secondaria è relativamente comune e di solito si verifica nelle femmine sterilizzate o intatte ed è spesso dovuta a anomalie anatomiche o strutturali. Il tipo più comune di anomalia strutturale è una stenosi vaginale che di solito si verifica cranica alla papilla vaginale vicino alla giunzione vestibulovaginale . Stenosi vaginali o setti possono essere rilevati mediante esame vaginale digitale nell ‘ 88% dei casi . Una scarsa conformazione perineale come una “vulva incappucciata” può anche portare a vaginite secondaria, e sebbene la vulva di questo paziente fosse ingrandita, la conformazione era appropriata . Un esame vaginale digitale è stato eseguito nel caso descritto e nessuna anomalia strutturale è stata palpabile. Infezioni del tratto urinario e vaginite sono stati visti contemporaneamente come urina infetta che passa attraverso la vagina potrebbe predisporre un cane alla vaginite . Questo cane non aveva segni clinici correlati al tratto urinario inferiore oltre le perdite vaginali e il tratto urinario era grossolanamente normale, quindi l’urina non è stata raccolta per l’analisi delle urine e la coltura. Mentre un’infezione del tratto urinario non può essere esclusa come causa primaria, la malattia focale del paziente rende il differenziale meno probabile, così come la completa risoluzione dei segni postoperatori. Altre cause di vaginite secondaria includono traumi, corpi estranei e masse vaginali , nessuna delle quali è stata trovata nel caso presentato.
La vaginite può anche essere suddivisa in forme riguardanti l’età del paziente, che includono vaginite giovanile o cucciolo e vaginite ad esordio adulto, ma è importante notare che questa malattia può verificarsi in qualsiasi età, razza o condizione ovarica . La vaginite giovanile è tipicamente associata a femmine che non hanno ancora subito la pubertà con la maggior parte dei pazienti affetti che non presentano segni clinici , e questo cane aveva sperimentato il suo primo ciclo di calore. L’infiammazione del vestibolo e della vagina nella cagna adulta è causata solitamente da una certa condizione predisponente risultante delle anomalie anatomiche che non sono identificate o sono difficili da correggere e sebbene la vaginite idiopatica dell’adulto-inizio possa accadere, è presente spesso nelle femmine sterilizzate . Sulla base della letteratura, questa è una rara presentazione di vaginite.
I segni clinici associati alla vaginite includono generalmente gonfiore vulvare, leccatura della vulva, pollachiuria, incontinenza urinaria e mucoide, mucopurulenta e meno comunemente perdite vaginali con sangue o sangue ; tuttavia, questo cane ha presentato febbre, letargia, dolore addominale e perdite vaginali marroni. La piometra è stata documentata come diagnosi differenziale per i cani che soffrono di vaginite, inizialmente sospettata in questo caso a causa dei segni clinici e della struttura tubulare piena di liquido nell’addome caudale annotata sugli ultrasuoni . Il cane descritto presentato con neutropenia moderata ed era febbrile, che non è una presentazione tipica per vaginite, ma la fonte non sembra essere uterina come le corna uterine e la maggior parte del corpo uterino sono stati notati per essere grossolanamente e istopatologicamente normale all’esame. C’è una scarsità nella letteratura che descrive la cervicovaginite di questa natura, e si potrebbe postulare che la cervice sia stata coinvolta a causa dell’ascensione della vaginite batterica. Le colture batteriche aerobiche e anaerobiche erano negative, sebbene al cane fossero stati somministrati antibiotici per circa 36 ore prima della presentazione. L’esame citologico dell’epitelio vaginale nei cani con vaginite rivela cellule epiteliali non cheratinizzate, che non erano coerenti con l’epitelio stratificato cheratinizzato trovato in questo cane, anche se è probabile che questa differenza sia dovuta al suo stato intatto e al recente estro .
Il trattamento della vaginite in un cane affetto dipende dalla forma presente. Nel caso della vaginite giovanile, la maggior parte dei casi si risolve spontaneamente nel tempo . Nella vaginite ad esordio adulto, la maggior parte dei casi si risolve una volta che il problema predisponente è stato corretto. I problemi primari più comuni riportati sono infezioni del tratto urinario nel 2-60% dei casi, anomalie anatomiche vaginali nel 20-36% dei casi e malattie sistemiche nel 15% dei casi . Nella maggior parte dei casi, la vaginite si risolve indipendentemente dalla terapia in quanto è generalmente autolimitante . Tuttavia, questo caso di cervicovaginite grave ha comportato effetti sistemici significativi e ha richiesto un intervento chirurgico per la risoluzione.
Mentre la terapia medica o la negligenza benigna è l’approccio tipico per quanto riguarda il trattamento della vaginite, è stato riportato un intervento chirurgico. La vaginectomia subtotale è stata descritta come trattamento per un cane con grave vaginite ulcerativa cronica generalizzata, ma questa procedura è spesso più indicata nei casi di neoplasia vaginale e malattia vaginale estesa che è più di 2 cm cranica alla giunzione vestibolovaginale . La vaginectomia subtotale viene spesso eseguita utilizzando una celiotomia ventrale e un’episiotomia combinate con o senza osteotomia pelvica/ostectomia per consentire la resezione compartimentale della vagina dalla cervice alla giunzione vestibolovaginale . È interessante notare che, nel caso riportato qui, i tessuti malati si estendevano bene-cranici alla vagina e includevano l’intera cervice e il corpo uterino caudale. Il trattamento tipico di vaginite non sarebbe stato sufficiente per la risoluzione della malattia in questo cane che avverte la malattia sistemica secondaria alla circostanza.
Nel caso in esame, il paziente ha avuto una storia di inizio del suo primo ciclo di calore 10 giorni prima della presentazione che è iniziato come emorragico, perdite vaginali inodore che progredito al marrone, scarico maleodorante. L’esame istopatologico delle ovaie ha rivelato vari cicli follicolari tra cui il corpus hemorrhagica che denota l’ovulazione recente e supporta la storia dell’estro recente. È una considerazione valida credere che il recente ciclo di estro del paziente abbia incitato l’infiammazione regionale all’interno della vagina causando la successiva cervicovaginite, anche se a conoscenza degli autori questo non è stato riportato. La fisiopatologia della vaginite è ancora poco conosciuta, quindi potrebbe esserci una causa sottostante sconosciuta per la vaginite nel paziente descritto. Questo rapporto illustra il beneficio dell’utilizzo dell’ecografia addominale nel sostenere la diagnosi di cervicovaginite basata su segni clinici e segnali suggestivi. Inoltre, documentiamo l’ovarioisterectomia e la vaginectomia parziale come opzioni di trattamento praticabili con complicanze postoperatorie e a lungo termine minime per la gestione dell’insorgenza subacuta insolitamente grave della cervicovaginite suppurativa con metrite lieve in un cane.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non vi sono conflitti di interesse per quanto riguarda la pubblicazione di questo articolo.
Riconoscimenti
L’autore desidera riconoscere la Dott. ssa Jessie Hamby per le immagini ultrasonografiche raccolte.