Neuromonitoraggio intraoperatorio continuo (cIONM) nella chirurgia della testa e del collo–una revisione

acIONM del nervo vago nella chirurgia della tiroide

Cinque diverse modalità di acIONM sono descritte in letteratura (Tabella 1). Il cIONM attivo è facilitato da un elettrodo posto sul nervo vago tra l’arteria carotide comune e la vena giugulare interna e viene utilizzato per monitorare il funzionamento del nervo vago ricorrente. Il nervo deve essere sezionato dal foglio carotideo e avere un’esposizione a 360 ° per posizionare l’elettrodo. Qui, è stato identificato uno schema di lesioni nervose imminenti . È stato notato che le diminuzioni di ampiezza o latenza da sole non hanno un fattore prognostico. Tuttavia, una combinazione di un deterioramento dell’ampiezza di oltre il 50% e una latenza prolungata di oltre il 10%, vale a dire eventi combinati multipli (mCE), precede la completa perdita di segnale (LOS; declino dell’ampiezza a meno di 100 µV) e quindi predice la paralisi delle corde vocali postoperatorie (VCP; Fig. 1).

Quando il mCE non si evolve in un LOS, la funzione postoperatoria del nervo rimane normale. Pertanto, quando un chirurgo nota mCE durante l’intervento chirurgico ed esegue una manovra di evitamento, ad esempio una trazione ridotta, la paralisi postoperatoria può essere evitata. Questo è un nuovo metodo per evitare lesioni nervose imminenti.

“Durante iIONM, la maggior parte del tempo “che il nervo è per dire che non è sentito””

tenendo presente che un modello neurofisiologico di lesione del nervo può essere visto durante cIONM, ha pubblicato uno studio che ha confrontato cIONM e iIONM nel 1526 pazienti consecutivi sottoposti a chirurgia della tiroide, divisi in gruppi di dimensioni simili . Lo IONM continuo ha dimostrato una differenza statisticamente significativa rispetto al VCP permanente: non vi sono stati casi di VCP permanente nel gruppo cIONM, mentre quattro casi di VCP permanente sono stati notati nel gruppo iIONM. Questo studio ha mostrato un importante beneficio di cIONM: nei pazienti con cIONM osservati, sono stati osservati 77 mCEs, 63 dei quali (82%) potrebbero essere attivamente invertiti dal chirurgo interrompendo la sospetta manovra causale .

Inoltre, Schneider et al. dimostrato nel loro studio prospettico e multicentrico una prognosi eccellente per la funzione postoperatoria della piega vocale rispetto al recupero dell’ampiezza del vago ≥50% dopo LOS . Nella resezione tiroidea bilaterale, queste informazioni aiutano il processo decisionale in merito al fatto che l’altro lato debba essere resecato o meno quando si incontra LOS sul primo lato. Se la LOS recupera a ≥50% dell’ampiezza della linea di base, la resezione sul lato controlaterale può essere eseguita in modo sicuro.

acIONM diretto nella chirurgia della fossa cranica posteriore

La stimolazione diretta del nervo facciale durante la chirurgia della fossa cranica posteriore è stata descritta da Amano . L’autore ha usato un elettrodo a sfera per stimolare direttamente la zona di uscita della radice del nervo e lo ha fissato con tamponi di cotone. Differenze significative secondo il grado House-Brackmann (HB) per quanto riguarda l’ultima ampiezza massima e il rapporto di conservazione dell’ampiezza (ultima ampiezza alla fine della resezione rispetto all’ampiezza di base) sono state notate tra i gruppi di paralisi del nervo facciale diverso. Inoltre, è stato riportato che i pazienti con buoni risultati funzionali postoperatori in base al grado HB, insieme ai pazienti con miglioramento postoperatorio a lungo termine del grado HB, hanno mostrato tassi di conservazione di ampiezza statisticamente più elevati . Pertanto, acIONM è stato dimostrato potenzialmente utile nella chirurgia della fossa cranica posteriore per quanto riguarda il nervo facciale.

acIONM nella chirurgia delle malformazioni vascolari

Un altro metodo extracranico di neuromonitoraggio del nervo facciale è la stimolazione percutanea. Ulkatan e colleghi hanno usato due aghi EMG monopolari durante l’intervento chirurgico sulle malformazioni vascolari facciali, introducendoli per via percutanea verso il forame stilomastoideo . Gli elettrodi sono stati utilizzati come sonde stimolatore per la mappatura percutanea preoperatoria del nervo facciale, acIONM, e la mappatura intraoperatoria del nervo facciale. In 161 pazienti per lo più giovani (età media: 14 ± 14 anni), acIONM ha permesso la mappatura preoperatoria del nervo, principalmente in pazienti in cui l’edema del viso dovuto alla scleroterapia preoperatoria ha mascherato le contrazioni muscolari; il posizionamento dell’ago in tutti gli interventi chirurgici è stato raggiunto senza complicazioni . Un valore di base del potenziale d’azione del muscolo composto (CMAP) è stato impostato all’inizio dell’intervento e valori di <50% CMAP hanno avvisato il chirurgo di interrompere la manipolazione fino a quando l’ampiezza non si è normalizzata. La lesione nervosa intraoperatoria è stata correttamente riconosciuta in tutti e tre i casi ed è stata eseguita una neurorraphy end-to-end diretta, consentendo un recupero a lungo termine che ha raggiunto il grado HB I/II in questi pazienti.

L’acIONM nella stimolazione transcranica durante la chirurgia della fossa posteriore

La stimolazione elettrica transcranica multipulse (TES) della via corticobulbare durante la chirurgia della fossa cranica posteriore è un metodo di monitoraggio continuo del funzionamento del nervo facciale attraverso l’analisi del potenziale evocato del motore muscolare (FNMEP). Lo stimolatore, sotto forma di elettrodo a tazza, è posto sopra il cranio. Questo metodo utilizza cluster di tre o quattro impulsi di corrente, producendo una stimolazione supramassimale (100-400 V) con un intervallo interpulse di 1-2 ms e una frequenza di cluster di 5,6–3,3 × 10-3 Hz . In uno studio di Dong et al., nessun paziente con un’ampiezza finale del 50% o superiore all’ampiezza basale ha avuto più di un lieve deterioramento della funzione del nervo facciale rispetto alla loro funzione preoperatoria del nervo facciale .

acIONM del nervo vestibulocochlear durante la chirurgia della fossa posteriore

Neuromonitoring del nervo vestibulocochlear usando i potenziali evocati uditivi del tronco cerebrale (BAEP) durante la chirurgia dell’angolo cerebellopontine può anche essere descritto come acIONM. Durante la preparazione, i clic acustici di 100-110 dB vengono erogati continuamente all’orecchio in prossimità dell’ottavo nervo cranico per mezzo di auricolari. JEWETT waves I e V forniscono le informazioni più utili a causa della loro costanza. In una certa misura, l’onda III può anche essere utilizzata per l’interpretazione. L’altro orecchio riceve un rumore bianco di 60-70 dB per mascherare i clic controlaterali. Un metodo simile utilizzato nello stesso tipo di chirurgia è l’elettrococleografia (ECochG) acIONM, che ottiene una forma d’onda equivalente all’onda JEWETT I del BAEP, tuttavia con ampiezza significativamente più elevata. Qui dovrebbe essere notato anche il potenziale d’azione composto (CAP). Questo metodo sfrutta un elettrodo posizionato tra il tumore e l’ingresso della radice del nervo nel tronco cerebrale o distale al tumore . Il BAEP, ECochG, e CAP sono metodi complementari che non si escludono a vicenda, ma, al contrario, sono comunemente utilizzati contemporaneamente.

Il BAEP acIONM ha mostrato risultati affidabili nel predire la funzione uditiva postoperatoria. Ad esempio, i pazienti stratificati Neu monitorati da acIONM utilizzando BAEP in quattro gruppi. Tutti i pazienti con onda stabile V (modello 1) hanno mostrato una conservazione dell’udito definita mentre tutti i pazienti con perdita improvvisa irreversibile di BAEP (modello 2) hanno perso l’udito, nonostante la conservazione precoce dell’udito in due casi. Tutti i pazienti con perdita progressiva irreversibile dell’onda I o dell’onda V (modello 3) alla fine hanno sofferto di una definitiva perdita dell’udito postoperatoria, nonostante la conservazione precoce dell’udito in due casi. Quei casi con perdita reversibile intraoperatoria di BAEP (modello 4) hanno mostrato risultati uditivi variabili a breve e lungo termine . In uno studio di Yamakami, BAEP e CAP sono stati usati in concomitanza . Valori di BAEP affidabili riferiti all’onda V sono stati ottenuti solo nel 41% dei pazienti, mentre il CAP riproducibile senza artefatti è stato osservato nel 91% dei pazienti. Tutti i pazienti che hanno conservato il CAPPUCCIO al completamento di una rimozione microchirurgica del tumore hanno conservato l’udito riparabile dopo l’intervento, mostrando una specificità e una sensibilità del 100%.

pcIONM del nervo facciale durante la chirurgia della fossa posteriore

In contrasto con acIONM, si sono evoluti metodi di monitoraggio continuo che possono essere descritti come cIONM passivo. Questi si basano esclusivamente sull’analisi dei modelli di scarico che si verificano durante l’operazione. Tale “EMG a corsa libera” viene utilizzato in neurochirurgia nel monitoraggio del nervo facciale. Nel 1986, Prass e Lüders descrissero picchi, raffiche e tre tipi di treni nel segnale EMG durante l’intervento di fossa posteriore su 30 pazienti . I treni hanno rappresentato un’attività EMG periodica sostenuta che è durata per secondi. La presenza di treni A , approssimativamente riferiti a modelli EMG sinusoidali ad alta frequenza e bassa ampiezza, sono stati successivamente correlati con un punteggio HB postoperatorio inferiore . Prell elaborato il tempo del treno nel segnale ottenuto su un computer in modo automatizzato offline . Questo si è evoluto in software che è stato utilizzato in modo online in sala operatoria . Il software ha permesso una quantificazione in tempo reale del tempo del treno, informando il chirurgo sul “danno cumulativo” al nervo . Avendo informazioni in tempo reale sulla lesione nervosa imminente, il chirurgo potrebbe stimare la probabile funzione nervosa postoperatoria e modificare attivamente la strategia operativa al fine di evitare un ulteriore deterioramento della funzione nervosa.

“Il recupero del segnale di ≥50% dopo LOS correla con la funzione postoperatoria normale del nervo”

Le informazioni ottenute dal chirurgo erano rappresentate in analogia con un semaforo. Lo stato del nervo è rimasto nella “area verde” quando il tempo del treno è rimasto sotto 0.125 s, il che significava che la dissezione poteva essere continuata in sicurezza. Quando il tempo del treno ha superato 0.125 s ma è rimasto sotto 2.5 s la luce è stata cambiata in “arancione”, che ha indicato la necessità di una maggiore cura perché questa quantità di tempo del treno ha rappresentato un deterioramento della scala HB al terzo grado nel 25% dei pazienti con normale funzione preoperatoria del nervo facciale. Un eccesso di tempo di treno oltre 2.5 s ha provocato il cambiamento della luce in “rosso” ed è stato chiaramente associato ad un aumento significativo della paresi, che ha spinto il chirurgo ad interrompere la manipolazione e rivalutare il piano chirurgico. Ad esempio, l’angolo e il sito di ulteriore preparazione sono stati modificati, la nimodipina è stata applicata intraoperativamente, la resezione è stata interrotta in pazienti selezionati ed è stata programmata una procedura di revisione.