Malattia sporadica di Creutzfeldt-Jakob in rapida progressione che si presenta come ictus

Abstract

La malattia sporadica di Creutzfeldt-Jakob (sCJD) è una malattia da prioni umani rara e fatale caratterizzata da demenza progressiva e degenerazione neurologica. Può imitare più altri disturbi neurologici e un alto indice di sospetto clinico è necessario per fare una diagnosi. Una donna di 74 anni con una storia di 3 mesi di ictus e progressivo deterioramento neurologico è stata trovata per avere sCJD. E ‘ spirata entro una settimana dalla diagnosi. L’autopsia ha rivelato encefalopatia spongiforme coerente con la malattia da prioni e l’analisi genetica ha rivelato 129 polimorfismo e nessuna mutazione patologica, confermando la diagnosi di malattia da prioni umani non familiari. Non è stata trovata alcuna prova patologica di un ictus. La consapevolezza della malattia da parte dei medici è importante non solo al momento della presentazione iniziale, ma anche durante i mesi successivi. Poiché non esiste alcun trattamento, le procedure mediche invasive dovrebbero essere limitate solo a quelle necessarie per la diagnosi o la cura dell’ospizio.

© 2018 L’Autore(i). Published by S. Karger AG, Basel

Introduzione

La malattia sporadica di Creutzfeldt-Jakob (sCJD) è una malattia neurodegenerativa del cervello umano da prioni estremamente rara, fatale e in rapida progressione . È classicamente caratterizzato da atassia, mioclono, demenza progressiva e complessi periodici di onde acute (PSWCS) su elettroencefalogramma (EEG) . La gravità dei sintomi alla presentazione riflette sia la malattia neurodegenerativa non correlata allo sfondo che la lunghezza dell’insulto prionico. I ritardi nella diagnosi e nella diagnosi errata non sono rari poiché la sCJD imita altri disturbi neurologici, tra cui encefalite autoimmune, encefalite infettiva e ictus. Non esiste una terapia efficace dimostrata, ma una diagnosi precoce consente ai pazienti e alle loro famiglie di prepararsi alla prevedibile progressione clinica ed evitare interventi inappropriati . Presentiamo un caso di sCJD diagnosticato clinicamente come un ictus mesi prima di presentare con malattia allo stadio terminale.

Case Report

Una donna di 74 anni presentata da una struttura infermieristica specializzata per la valutazione del peggioramento dello stato mentale in 3 mesi. La famiglia del paziente ha riportato una storia di un recente ictus 3 mesi prima e deficit residuo di atassia e declino della memoria con ora peggioramento dello stato neurologico. Aveva un discorso incomprensibile durante l’intervista, rispondendo solo a stimoli dolorosi.

All’esame, i suoi segni vitali erano stabili e lei era afebrile. Il suo punteggio di Glasgow coma scala era 10. Il suo sguardo era fisso sul quadrante inferiore destro. Gli esami cardiopolmonari e addominali erano normali. Le estremità erano iperspastiche con marcata rigidità paratonica in tutto. Non ha seguito alcun comando e successivamente è stata ricoverata nel reparto di degenza. La tomografia computerizzata non contrastata della testa ha mostrato solo cambiamenti cronici compatibili con l’età. La risonanza magnetica ponderata per diffusione (MRI) del cervello ha mostrato una diffusione limitata nella corteccia mediale bilaterale dei lobi frontali e parietali, dell’insula e dei gangli della base (Fig. 1). L’EEG continuo è stato significativo solo per l’encefalopatia ed è rimasto invariato per tutta la sua degenza ospedaliera. I laboratori iniziali del liquido cerebrospinale (CSF) erano negativi per eziologie infettive, maligne o autoimmuni. L’analisi del CSF per la preoccupazione per sCJD fatta con la proteina 14-3-3 era negativa; tuttavia, c’era marcatamente alto enzima enolasi neurone-specifico e proteina S100B.

Durante il workup ospedaliero, nonostante l’EEG continuo negativo, levetiracetam orale è stato aggiunto al regime di acido valproico domestico per preoccupazione per lo stato epilettico non convulsivo. Con i marcatori finali risultanti nel CSF annotati nei casi di sCJD, è stata fatta una diagnosi presuntiva di sCJD e la famiglia ha deciso di procedere con l’hospice. Il paziente è scaduto il giorno dopo l’ammissione all’hospice e entro 1 settimana dalla presentazione. La diagnosi è stata confermata tramite autopsia, mostrando un immunocontenente 3F4 positivo con caratteristiche di encefalopatia spongiforme insieme all’analisi della sequenza genica PRNP con 129 polimorfismo valina omozigosi (VV2) (Fig. 2).

Risultati

Questo caso è unico per diversi motivi. In primo luogo, sCJD è estremamente raro con un’incidenza annuale di 1 per milione in tutto il mondo . Colpisce soprattutto quelli di età superiore ai 50 anni e la sopravvivenza mediana è di 6 mesi dall’insorgenza dei sintomi . Il secondo elemento insolito di questo caso è il breve intervallo di tempo dal sospetto di sCJD alla morte del paziente. La presentazione clinica può essere molto variabile con sCJD, e significativa sovrapposizione esiste con altri disturbi neurodegenerativi che rappresentano una sfida per i medici . Inoltre, fino al 10% dei casi presentano atipicamente e possono imitare la demenza di Alzheimer, lo stato epilettico non convulsivo e l’ictus o altre condizioni non letali o curabili. In effetti, il nostro paziente si stava progressivamente deteriorando per 3 mesi come residente in una struttura infermieristica specializzata con una diagnosi di ictus, il che ha comportato un ritardo significativo prima della diagnosi di sCJD. Inoltre, sulla base dei risultati finali dell’autopsia, il paziente non ha mai avuto prove patologiche di un ictus. Questo risultato suggerisce che uno dei componenti più importanti della diagnosi di sCJD è quello di mantenere un’elevata consapevolezza clinica dopo una diagnosi iniziale di un evento del sistema nervoso centrale in un individuo anziano. Infatti, il progresso clinico del paziente può essere un elemento diagnostico di base quando un paziente anziano soffre di una compromissione neurologica. sCJD è invariabilmente caratterizzato da progressione del cambiamento comportamentale, compromissione intellettuale e demenza rapidamente progressiva, spesso seguita da atassia, disturbi visivi e mioclono . Se questi elementi sono presenti, può essere indicata la considerazione di un workup sCJD più mirato. La terza caratteristica insolita nel nostro caso erano i risultati di laboratorio. Il nostro paziente aveva sia una proteina negativa 14-3-3 da CSF e nessun PSWCS su EEG. La proteina CSF 14-3-3 è un marker di morte neuronale ed è stato riportato che ha una sensibilità dell ‘ 80-90% e una specificità del 90% per la diagnosi di sCJD . PSWCs su EEG si verificano in circa due terzi dei pazienti con sCJD, ma la sua unica anomalia EEG era un’encefalopatia non specifica. Gli altri criteri diagnostici erano, tuttavia, coerenti con sCJD. I risultati della risonanza magnetica del nostro paziente erano tipici con iperintensità del nastro corticale, un risultato altamente sensibile nella sCJD . Inoltre, la proteina S100B è un biomarcatore che ha una sensibilità e una specificità del 65-90% fino al 90% nella diagnosi di sCJD; tuttavia, è stato proposto di avere una maggiore utilità diagnostica quando combinato con proteine tipiche, come 14-3-3 . S100B non è usato tipicamente da solo per una diagnosi . Il gold standard per la diagnosi definitiva, tuttavia, rimane la biopsia cerebrale, ma spesso questa tecnica invasiva viene evitata data la mancanza di trattamento e il rischio di ulteriori lesioni cerebrali . Indipendentemente dai valori di laboratorio e EEG discordanti, sia l’autopsia che le analisi dei prioni sono state definitivamente positive per la CJD. L’analisi genetica ha rivelato VV2 al codone polimorfico 129 di PRNP e nessuna mutazione patogena, suggerendo che la sua malattia da prioni non era familiare e ancora più insolita. VV2 è il secondo genotipo più frequente che rappresenta circa il 16% dei casi di sCJD . I risultati anatomici del sistema nervoso centrale sono risultati positivi per atrofia cerebrale senza malattia di Alzheimer, morbo di Parkinson, malattia di Pick, demenza corporea di Lewy o disturbi neurologici dementi diversi dall’encefalopatia spongiforme, coerenti con la malattia da prioni.

Conclusione

In conclusione, la sCJD è un disturbo neurodegenerativo fatale, progressivo e incurabile che può imitare altre gravi condizioni neurologiche alla presentazione iniziale. Poiché è estremamente raro, è necessario un indice molto alto di sospetto, non solo alla diagnosi, ma anche nei mesi successivi. Infatti, mentre la neurodegenerazione progredisce oltre la traiettoria prevista di un ictus, è imperativo che l’attenzione sia diretta verso la possibile neuropatologia fatale. La nostra paziente era in costante contatto con i fornitori addestrati nella cura delle vittime di ictus, ma la sua funzione neurologica in rapido declino è stata segnalata dalla sua famiglia piuttosto che dal personale addestrato. Si raccomanda la cura compassionevole dell’ospizio, l’educazione familiare e la restrizione delle procedure mediche invasive.

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