Malattia cardiaca carcinoide (CaHD) è una conseguenza degli effetti della produzione di ormoni in eccesso (di solito da metastasi epatiche di piccola rete intestinale). La serotonina in alte concentrazioni che entrano nel cuore dal fegato causa fibrosi, in particolare nelle valvole tricuspide e pulmoniche, con conseguente insufficienza cardiaca destra. Cinquanta a settanta per cento dei pazienti con sindrome carcinoide (CS) svilupperà CaHD nel tempo. Pertanto, ogni paziente con CS dovrebbe avere un ecocardiogramma eseguito da un ecocardiografo esperto. La CaHD progressiva ha un’alta morbilità e deve essere considerata pericolosa per la vita che richiede la sostituzione chirurgica della valvola. Il sequenziamento più appropriato delle procedure chirurgiche deve essere considerato attentamente all’interno di un team multidisciplinare.
CARDIOPATIA CARCINOIDE DETTAGLIO
Definizione
La CARDIOPATIA carcinoide (CaHD), una conseguenza degli effetti della serotonina secreta in eccesso da un tumore neuroendocrino, è caratterizzata dagli effetti cicatrizzanti causati dalla stimolazione della proliferazione dei fibroblasti quando la serotonina stimola i recettori superficiali della serotonina sull’endocardio cardiaco. La formazione della placca risultante colpisce tipicamente il rivestimento interno della vena cava inferiore, l’atrio destro, il ventricolo destro, le due valvole cardiache destra (tricuspide e polmonare) e le arterie polmonari. CaHD è tipicamente il risultato di un tumore neuroendocrino midgut funzionale nell’ili terminale avendo metastatizzato al fegato dove il tumore rilascia serotonina in alta concentrazione nella vena cava inferiore. La serotonina viene trasportata prevalentemente nelle piastrine e colpisce i recettori fino a raggiungere il polmone dove, con meccanismi poco chiari, viene disattivata prima di passare al cuore sinistro. Se vi è evidenza di fibrosi delle valvole cardiache sinistre, è necessario cercare una o più delle 3 cause principali: un forame ovale pervio, un tumore carcinoide bronchiale o un livello estremamente elevato di serotonina.
Diagnosi / Chi deve essere testato
Il 50-70% dei pazienti con sindrome Carcinoide (CS) svilupperà CaHD durante il corso della loro malattia. Pertanto, ogni paziente CS merita un esame di screening con l’obiettivo di rilevare un mormorio e/o segni e sintomi di insufficienza cardiaca destra: edema, ascite, fegato congestionato, versamento pleurico e distensione venosa giugulare. Inoltre, tutti i pazienti con CS devono essere sottoposti a un ecocardiogramma eseguito da un ecocardiografo esperto nella valutazione delle valvole cardiache destra e dei cambiamenti caratteristici della valvulopatia carcinoide: ispessimento del volantino valvolare, retrazione e immobilità, stenosi e insufficienza valvolare. Un forame ovale pervio dovrebbe essere escluso, e la pressione nella vena cava inferiore stimato, in quel momento.
Trattamento
Il trattamento di CaHD inizialmente comprende i farmaci per controllare gli effetti di insufficienza cardiaca destra con l’obiettivo di diuresing il paziente al loro peso secco. Questo viene fatto in preparazione per la chirurgia della valvola cardiaca (sostituzione delle valvole deformate). Spesso, la riparazione chirurgica del cuore deve precedere qualsiasi procedura di riduzione del tumore nell’addome perché, se la pressione nella vena cava inferiore è elevata, il rischio di sanguinamento durante la chirurgia addominale è aumentato. Se si determina che la gravità del danno valvolare è abbastanza grande da aver causato insufficienza cardiaca destra, la chirurgia valvolare dovrebbe essere intrapresa; di solito, ciò comporterà la sostituzione delle valvole tricuspide e pneumatiche, un allargamento della patch del tratto di deflusso ventricolare destro (per ospitare una valvola polmonare più grande) e la chiusura di un forame ovale pervio se esiste.
Generalmente, un team di specialisti NET (composto da un oncologo NET, un oncologo chirurgico, un cardiologo e un cardiochirurgo) si incontrano per discutere la pathoanatomia, determinare il sequenziamento più appropriato delle procedure e selezionare il tipo più appropriato di valvola protesica per il paziente. Poiché vi è un’alta frequenza di recidiva della valvulopatia carcinoide sulle valvole bioprotetiche (tissutali) appena impiantate quando il livello di serotonina rimane elevato, una decisione deve essere presa in base alla probabilità che la serotonina possa essere rapidamente ridotta dopo un intervento chirurgico alla valvola cardiaca. Sfortunatamente, due studi retrospettivi sul problema della valvulopatia ricorrente su valvole bioprotetiche appena impiantate hanno rivelato che, prima del 2017, l’incidenza di fibrosi ricorrente di queste valvole tissutali è quasi del 50% entro i primi 2 anni a causa del fallimento di quasi tutti i pazienti a raggiungere un normale livello di serotonina.
Il singolo raggio di speranza è arrivato all’inizio del 2017 con l’approvazione della FDA di telotristat ethyl (Xermelo), il primo farmaco orale sicuro che riduce prevedibilmente la produzione di serotonina nelle cellule tumorali neuroendocrine bloccando il triptofano idrossilasi, l’enzima nel primo passo nella conversione del triptofano in serotonina. Telotristat etile riduce rapidamente la serotonina, spesso a livelli normali, e, nella maggior parte dei pazienti, i suoi effetti sono rapidamente evidenti e persistono per tutta la durata della terapia. Telotristat ethyl è approvato dalla FDA per il trattamento della diarrea nei pazienti trattati in modo non ottimale con un analogo della somatostatina da solo. Non ha ancora ricevuto l’approvazione al solo scopo di ridurre la serotonina.
All’orizzonte
Una revisione retrospettiva della letteratura di 10 anni della relazione tra serotonina e mortalità è stata presentata per la presentazione di ePoster al 2018 NANETS symposium di ottobre, 2018 ed è stata presentata anche per la pubblicazione. Evidenzia la correlazione lineare del surrogato della serotonina, del 5HIAA urinario e della mortalità. E sono stati proposti studi per documentare l’effetto di telotristat etile sulla mortalità e sugli eventi correlati. Al momento della stesura di questo documento, mentre sembra ragionevole includere telotristat etile allo scopo di prevenire la fibrosi nel cuore e in tutto il corpo, mancano ancora dati che dimostrino l’efficacia nel raggiungimento di questi obiettivi. Pertanto, il massimo che si può affermare in questo momento è che, nella maggior parte dei pazienti CS, la riduzione della serotonina ottenuta con l’aggiunta di telotristat etile è maggiore in grandezza rispetto agli effetti combinati di tutte le altre modalità terapeutiche attualmente disponibili.
Di Jerome S. Zacks, cardiologo del Monte Sinai