Lupus di gelone con coinvolgimento delle unghie: un caso clinico e una breve panoramica

Abstract

Il lupus eritematoso di gelone è una variante rara e cronica del lupus eritematoso cutaneo che si verifica durante periodi freddi o umidi sulle mani, sulle dita o sui piedi. È spesso associato ad altre forme di lupus cutaneo e circa il 20% dei pazienti sviluppa lupus eritematoso sistemico. Sono stati proposti vari farmaci, tra cui steroidi, micofenolato mofetile, bloccanti dei canali del calcio e idrossiclorochina, ma i sintomi non si risolvono completamente.

© 2018 S. Karger AG, Basilea

Fatti accertati

Nuove intuizioni

Introduzione

Il lupus eritematoso di gelone (CHLE) è una variante rara e cronica del lupus eritematoso (LE), a volte associata ad altre forme di LE cutaneo (CLE) o sistemico (SLE) . Riportiamo qui il caso di una donna caucasica affetta da lupus eritematoso discoide (DLE) del cuoio capelluto che ha sviluppato una forma sporadica di CHLE, con una panoramica sui risultati cutanei e sulle opzioni terapeutiche più standardizzate.

Case Report

Una donna di 82 anni ci ha consultati in inverno riguardo alla dermatosi alle estremità che era apparsa improvvisamente 2 mesi prima. Era stata sotto follow-up nella nostra clinica per DLE cronica del cuoio capelluto per circa 10 anni ed era stata trattata con idrossiclorochina, steroidi topici e minoxidil 2% soluzione con parziale beneficio. Nell’ultimo anno, l’idrossiclorochina è stata interrotta a causa della tossicità retinica, quindi il paziente ha continuato il trattamento con la soluzione di minoxidil con buoni risultati e stabilizzazione della malattia. Al momento della consultazione, abbiamo osservato papule bluastre / violacee e placche sugli alluci e sulle piante di entrambi i piedi. I letti ungueali erano atrofici e parzialmente ulcerati e le piastre ungueali sovrastanti erano quasi completamente distrutte. Il ridimensionamento fine era presente sui talloni e il paziente riportava un lieve dolore. La capillaroscopia della piega del chiodo ha mostrato cambiamenti microvascolari tipicamente osservati nei disturbi del tessuto connettivo, inclusi capillari tortuosi, capillari ingranditi e / o microemorragie (Fig. 1).

I test di laboratorio hanno rivelato leucocitosi, aumento del tasso di sedimentazione degli eritrociti (> 40), diminuzione del livello di albumina e aumento di α1-, α2-e γ-globuline. Il profilo autoimmune ha mostrato positività degli anticorpi Ro/SSA ( + + + ) e degli anticorpi antinucleari (1: 640, pattern maculato). Per l’analisi istologica è stata eseguita una biopsia del punzone di 4 mm dalla placca del tallone destro, che ha portato alla diagnosi di LE (Fig. 2). A causa della DLE cronica e considerando i risultati clinici e istologici, abbiamo fatto la diagnosi di CHLE e abbiamo iniziato a trattare il paziente con tacrolimus topico, micofenolato mofetile alla dose di 500 mg due volte al giorno e nifedipina 20 mg al giorno. Il paziente non ha soddisfatto i criteri dell’American Rheumatology Association (ARA) per la diagnosi di SLE. Al follow-up di 1 anno, i sintomi cutanei erano ancora presenti, con un lieve miglioramento.

Discussione

CHLE è una rara variante di LE che si presenta come sporadica o come forma autosomica ereditaria, vale a dire CHLE familiare. I primi sintomi si verificano generalmente durante le stagioni fredde e peggiorano parzialmente in condizioni di umidità . Clinicamente, CHLE si presenta come papule eritematose / violacee o placche sui siti acrali, sia superiori che inferiori. Le dita delle mani e dei piedi sono i siti più coinvolti, con ulcerazione e necrosi che si verificano in alcuni pazienti; meno frequentemente, palme e piante dei piedi sono coinvolti con ipercheratosi e/o fissurazione. Altri siti includono le orecchie, il naso e, molto raramente, il tronco. Il prurito può essere un sintomo iniziale, successivamente accompagnato da dolore. Le ulcerazioni delle dita dei piedi e dei piedi possono sviluppare cicatrici . L’incidenza di CHLE non è stata riportata, sebbene sia noto che può svilupparsi anni o decenni dopo i primi segni clinici di CLE . Millard e Rowell hanno descritto 17 casi di CHLE in cui 3 avevano SLE concomitante. Yell et al. segnalati 15 casi (20,5%) di CHLE in una grande serie di casi di SLE. Komori et al. descritta una sindrome di sovrapposizione con caratteristiche istologiche di CHLE e lichen planus nella stessa lesione. Il fenomeno di Raynaud è stato raramente associato .

CHLE può essere classificato in forme sporadiche e familiari. La patogenesi della CHLE sporadica non è completamente nota ma sembra essere correlata alla compromissione della microcircolazione, determinando la stasi del sangue e l’occlusione vascolare esacerbata dalle temperature fredde . La positività degli anticorpi Ro/SSA è stata rilevata in un gruppo di pazienti affetti da CHLE, incluso il nostro paziente, ma non vi è alcuna evidenza sul ruolo patogenetico . Si è supposto che l’antigene Ro possa migrare verso la membrana dei cheratinociti dal nucleo a causa di un trigger fisico.

La CHLE familiare è correlata a una mutazione nel gene TREX1, che codifica per l’esonucleasi 1 di riparazione 3 5-5 presenting, che presenta un’eredità autosomica dominante . La mutazione del gene TREX1 è responsabile di CHLE, sindrome di Aicardi-Goutières e vasculopatia retinica con leucodistrofia cerebrale. È interessante notare che fino al 40% dei pazienti affetti da sindrome di Aicardi-Goutières sperimenta lesioni simili a CHLE. In CHLE, una mutazione missense (D18N) può essere individuata, ma anche una mutazione eterozigote di p.F17S. TREX1 è una DNasi specifica per ss-DNA (single stranded), danneggiata dalla proteasi di granzyme A. Ravenscroft et al. segnalato un caso familiare (madre e figlio) di CHLE che presenta una mutazione eterozigote nel gene SAMHD1. A differenza del CHLE sporadico, che di solito si osserva nelle donne di mezza età, la forma familiare ha un esordio precoce nell’infanzia e può migliorare con l’età .

La diagnosi CHLE segue i criteri diagnostici della Mayo Clinic suggeriti da Su et al. nel 1994. Questi contengono due criteri principali: (1) lesioni cutanee acrali innescate da condizioni fredde o umide e (2) evidenza di immunofluorescenza istologica o indiretta di LE e tre criteri minori: (1) coesistenza di altre forme di LES o CLE, (2) risposta a un trattamento specifico e (3) risultati negativi di studi di crioglobulina o agglutinina a freddo.

Devono essere soddisfatti entrambi i criteri principali e almeno un criterio minore. Il nostro paziente ha soddisfatto tutti questi criteri. Inoltre, abbiamo eseguito la capillaroscopia delle unghie per determinare la presenza di anomalie microvascolari. Infatti, considerando il ruolo infiammatorio nella LE della nuova formazione di microvasi e del danno cellulare endoteliale, cioè l’angiogenesi, la capillaroscopia delle unghie è il metodo migliore per analizzare questi cambiamenti. Crediamo che questa tecnica non invasiva possa essere molto utile nell’orientamento della diagnosi e, di conseguenza, nel follow-up durante il trattamento .

Il profilo anticorpale in CHLE non è specifico e non è correlato con la prognosi o lo sviluppo di SLE. Gli anticorpi anti-Ro / SSA, anticorpi antinucleari e anti-fosfolipidi sono rilevabili insieme a un fattore reumatico (metà dei casi) o ipergammaglobulinemia. Nel nostro caso, il paziente aveva aumentato i livelli di α1 -, α2-e γ-globuline, insieme ad anticorpi antinucleari e Ro/SSA.

Il trattamento con CHLE non è completamente standardizzato e gli effetti degli agenti convenzionali utilizzati per il CLE, compresi gli agenti antimalarici, sono stati dimostrati incoerenti . In particolare, l’effetto dell’idrossiclorochina su CHLE è discutibile, sebbene Chasset et al. recentemente riportato un buon tasso di risposta nel 31% degli individui.

La misura di prima linea consiste nella protezione dei siti acrali dalle basse temperature e dal freddo per prevenire le recidive. Il trattamento tempestivo delle lesioni necrotiche con farmaci antimicrobici topici o sistemici è fondamentale per prevenire infezioni sovrapposte. Steroidi topici hanno dimostrato di essere utile fino alla metà dei pazienti, in particolare se associato con un breve ciclo di steroidi sistemici. Gli inibitori topici della calcineurina (unguento tacrolimus e crema pimecrolimus) possono anche essere efficaci nel prevenire gli effetti collaterali locali degli steroidi topici prolungati, inclusa l’atrofia cutanea. I bloccanti dei canali del calcio (nifedipina) riducono il dolore e l’eritema, a causa del loro effetto contro la vasocostrizione . La cessazione del fumo può essere considerata un’opzione per aumentare i benefici della terapia. Diversi autori hanno descritto il successo del trattamento con micofenolato mofetile, che può essere considerato un’opzione aggiuntiva in caso di fallimento delle terapie di prima linea . Recentemente, l’uso di esteri dell’acido fumarico (dimetilfumarato e sali di fumarato monoetilidrogeno) in 2 pazienti, dove altri trattamenti avevano fallito, ha portato a un miglioramento dei sintomi cutanei .

In conclusione, abbiamo riportato un caso di CHLE con coinvolgimento esplicito delle unghie. La compromissione vascolare era la causa diretta delle anomalie delle unghie, con la conseguenza della completa distruzione della lamina ungueale. Confermiamo che i pazienti con CHLE rispondono meglio ai trattamenti sintomatici, mentre i farmaci convenzionali sono utili nel trattamento dei pazienti con LES, ma non dei pazienti con CHLE concomitante.

Dichiarazione di etica

Il consenso verbale e informato è stato ottenuto dal paziente.

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