Linfoma classico di Hodgkin
cHL è caratterizzato dalla presenza di cellule RS e le loro varianti morfologiche in uno sfondo reattivo composto da cellule infiammatorie miste (tranne nella variante ricca di linfociti). Le cellule RS classiche (diagnostiche) sono grandi cellule binucleate o multinucleate con cromatina pallida, membrana nucleare distinta, singolo eosinofilo prominente, nucleolo simile all’inclusione in ciascun lobo nucleare e abbondante citoplasma anfofilo (Fig. 75.2 A). Varianti mononucleari con caratteristiche citonucleari altrimenti simili sono chiamate cellule di Hodgkin (vedi Fig. 75.2 B). Le cellule mummificate sono cellule RS e Hodgkin degenerate con nuclei picnotici e citoplasma condensato (vedi Fig. 75.2 C). Queste varianti sono solitamente viste in varie proporzioni in tutti e quattro i sottotipi di cHL. Inoltre, le cellule lacunari sono caratteristici della sclerosi nodulare cHL, ma di solito non altri sottotipi, che hanno abbondante citoplasma pallido che spesso si ritrae in formalina tessuto fisso, creando uno spazio vuoto (lacune) intorno alle cellule (vedi Fig. 75.2 D).
NSCHL è caratterizzato da capsula nodale sclerotica e presenza di bande collagenose che attraversano il parenchima nodale, impartendo un modello nodulare prominente (Fig. 75.3 A). All’interno dei noduli ci sono un numero variabile di cellule RS e varianti, in particolare le cellule lacunari, con uno sfondo di cellule infiammatorie miste composte da una proporzione variabile di piccoli linfociti, istiociti, plasmacellule, eosinofili e neutrofili. Le celle RS e le varianti possono essere disperse singolarmente o formare aggregati/fogli confluenti.
In MCCHL l’architettura linfonodale è di solito diffusamente cancellata, anche se un pattern interfollicolare può essere visto in un coinvolgimento precoce. In contrasto con NSCHL, la capsula nodale non è ispessita e non ci sono bande collagenose di fibrosi (vedi Fig. 75.3 B). Le cellule RS e le varianti sono solitamente facilmente identificate e disperse in tutto il tessuto nodale in uno sfondo infiammatorio misto. In confronto a NSCHL, MCCHL è più spesso associato a malattia di stadio più alto e positività EBV, ed è più probabile che si veda nella popolazione di pazienti con infezione da HIV.
LRCHL è un sottotipo relativamente recente definito di cHL caratterizzato dalla presenza di cellule RS in uno sfondo di linfociti quasi esclusivamente piccoli, con una scarsità o assenza di eosinofili e neutrofili. La stragrande maggioranza dei casi mostra un modello di crescita nodulare, sebbene sia stata descritta anche una rara variante diffusa. Nella stragrande maggioranza dei casi il linfonodo interessato viene cancellato da più noduli expansili con zone del mantello espanse e centri germinali residui regrediti, disposti in modo eccentrico (vedi Fig. 75.3 C).
LDCHL è estremamente raro (<1% di cHL) con un aspetto istologico altamente variabile, ma in tutti i casi caratterizzato da una predominanza relativa di cellule RS rispetto ai linfociti di fondo. Alcuni casi sono caratterizzati da cellule RS sparse in uno sfondo diffusamente fibrotico contenente istiociti, fibroblasti e pochi linfociti. In altri, sono presenti fogli di cellule RS bizzarre, pleomorfe o anaplastiche, che conferiscono un aspetto sarcomatoso(vedi Fig. 75.3 D).
Il profilo immunofenotipico delle cellule RS in tutti i sottotipi di cHL è simile. Le cellule RS sono fortemente positive per CD30 con pattern membranoso e Golgi in quasi tutti i casi (Fig. 75.4 A), e CD15 con intensità di colorazione variabile in circa l ‘ 80% dei casi (vedi Fig. 75.4 B). Coerentemente con la loro derivazione delle cellule B, le cellule RS esprimono PAX-5 in quasi tutti i casi (95%) ma con intensità più debole rispetto alle piccole cellule B non plastiche circostanti (vedi Fig. 75.4 C). Tuttavia, in linea con il loro programma difettoso delle cellule B, le cellule RS mancano di produzione di Ig come evidenziato dall’assenza di catena J e sono negative per la maggior parte degli altri antigeni associati alle cellule B: CD20 (espresso solo nel 20% -30% dei casi; spesso solo in un sottoinsieme di cellule RS con intensità debole / variabile), CD19 e CD79a; così come i fattori trascrizionali delle cellule B OCT-2 e BOB.1 (ciascuno espresso nel 10% dei casi; la coespressione è rara). Le cellule RS sono quasi sempre positive per IRF4 / MUM1 e negative per CD45 e EM, caratteristiche che possono aiutare a distinguere cHL da NLPHL. Anche l’espressione di altri marcatori ematopoietici associati al lignaggio, come le cellule T (CD4, granzyme B), le cellule dendritiche (fascin, CCL17) e le cellule mieloidi (recettore del fattore stimolante le colonie 1 e α1-antitripsina) è spesso presente. EBV LMP1 e/o EBER espressione (vedi Fig. 75.4 D) da cellule RS è visto in circa il 40% dei casi di cHL nel complesso nei paesi occidentali, ma soprattutto in MCCHL e LDCHL e meno frequentemente in NSCHL e LRCHL. Tuttavia, un’associazione con EBV è osservata fino al 90% dei casi di cHL nei paesi in via di sviluppo e quasi tutti i casi nella popolazione di pazienti affetti da HIV.
I linfociti di fondo non neoplastici, ad eccezione di LRCHL, sono composti prevalentemente da cellule T con marcata predominanza di cellule CD4-positive che coesprimono CD25 e FOXP3, coerenti con le cellule T regolatrici immunosoppressive (TReg). Inoltre c’è una popolazione significativa di cellule TH2. Le cellule TReg e TH2 sono attratte dalle citochine (CCL5, CCL17 e CCL22) secrete dalle cellule RS. Nei pazienti con infezione da HIV c’è spesso una predominanza di cellule T CD8-positive. A differenza di NLPHL, le cellule T CD57-positive non sono aumentate di numero in cHL.
Studi di reazione a catena della polimerasi condotti su cellule RS ottenute mediante microdissezione hanno dimostrato che nella stragrande maggioranza dei casi di cHL (> 98%), le cellule RS ospitano il riarrangiamento del gene IGH clonale. L’IgH riorganizzato mostra un elevato carico di ipermutazione somatica nella regione variabile senza evidenza di mutazione in corso, coerente con la derivazione delle cellule B del centro germinale o del centro postgerminale. Sono stati documentati anche rari casi di riarrangiamenti dei geni del recettore delle cellule T. Sono state osservate anche alterazioni strutturali genetiche che modulano il microambiente tumorale. Ad esempio, l’amplificazione 9p24.1 porta ad una maggiore espressione PDL-1 da parte delle cellule RS, che inibiscono le funzioni effettore delle cellule T legandosi a PD-1 sulle cellule T, migliorando la sopravvivenza delle cellule RS (Fig. 75.5).1