Cronica di Depressione, il Trattamento di Raccomandazione
depressivi Persistenti disturbi che includono la depressione maggiore può essere riassunto nelle seguenti categorie: cronica, depressione maggiore, depressione maggiore ricorrente, senza inter-episodio di recupero, e la depressione maggiore, sovrapposto, su preesistenti il disturbo distimico.
Maggiore è il rapporto tra depressione cronica maggiore e disturbo distimico nei gruppi di pazienti studiati, maggiore è il probabile vantaggio del trattamento combinato rispetto ai soli farmaci (Kriston, 2014).
La psicoterapia e i farmaci combinati erano superiori ai farmaci da soli nelle meta-analisi (Kriston, 2014; Cuijpers, 2010b) (entrambi con campioni misti di distimia e depressione cronica), (Spijker, 2013; Kocsis, 2009) (entrambi con depressione cronica maggiore).
Il trattamento combinato è stato superiore alla sola psicoterapia in una meta-analisi del 2010 di Cuijpers.
La risposta differenziale al trattamento nella distimia rispetto alla depressione cronica si è rivelata valida anche in una meta-analisi, in cui il trattamento combinato era superiore alla sola psicoterapia per la depressione cronica ma non superiore nella distimia, almeno nel breve termine (Cuijpers, 2012).
L’evidenza è promettente per CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy), che era superiore in un confronto testa a testa con la psicoterapia interpersonale (IPT) (Schramm, 2011). Era anche superiore a un robusto confronto “cura come al solito” di farmaci combinati con altre psicoterapia a 52 settimane (significato borderline) in pazienti con depressione maggiore cronica (Wiersma, 2014). Anche qui, l’influenza differenziale del sottotipo depressivo potrebbe essere entrata in gioco. Spijker, 2013 osserva che la letteratura è mista sulla questione di quale psicoterapia sia la migliore e che la maggior parte delle psicoterapie basate sull’evidenza in combinazione con i farmaci può migliorare i risultati.
Carenze della letteratura. La psicoterapia era di relativamente breve termine nella maggior parte degli studi, e non c’erano sempre dati di follow-up a lungo termine.
In alcuni studi e meta-analisi che confrontano la psicoterapia con i farmaci e il trattamento di combinazione, la psicoterapia è stata interrotta e il farmaco è stato continuato. Ad esempio, lo studio del 2002 di Browne ha confrontato i soggetti su sertralina, sertralina più terapia interpersonale e terapia interpersonale da sola. Le sessioni di psicoterapia interpersonale 10 erano complete a sei mesi, ma i soggetti potevano continuare la sertralina nel follow-up naturalistico di 18 mesi. Gli autori suggeriscono che ulteriori indagini sulla manutenzione IPT sarebbe utile. Nonostante la breve durata della terapia, i due gruppi che ricevevano IPT avevano minori costi per la salute e il servizio umano durante i primi sei mesi e il costo totale del trattamento era inferiore nel gruppo IPT da solo.
Imel, 2008 si chiede se sia ragionevole aspettarsi un trattamento a breve termine per invertire i segni e i sintomi che in alcuni casi sono stati presenti per decenni. L’autore aggiunge anche che la durata del follow-up dopo la psicoterapia, almeno nella depressione cronica, era predittiva di un esito positivo, indicando che i risultati richiedono tempo. Ha notato che i risultati della qualità della vita erano significativamente migliori con i trattamenti combinati (Imel, 2008).
C’è stato un effetto dose-risposta con la psicoterapia per la depressione maggiore cronica e la distimia, con 18 sessioni stimate per realizzare dimensioni ottimali dell’effetto. Cuijpers, 2010 e Imel, 2008 hanno riferito che una media di 31 sessioni di psicoterapia erano necessarie per trattare la distimia alla remissione (Cuijpers, 2010b; Imel, 2008).
Un’altra lacuna è che questa letteratura non affronta la resistenza al trattamento. Solo uno studio in Cuijpers, 2012 meta-analisi focalizzata su pazienti resistenti al trattamento, e il trattamento combinato era superiore al farmaco da solo in quello studio. Uno studio condotto da Keller, 2000 su 681 pazienti randomizzati sul vantaggio del trattamento combinato (tasso di risposta del 73%) rispetto alla monoterapia con CBASP o l’antidepressivo nefazodone nella depressione maggiore cronica (entrambi i gruppi avevano un tasso di risposta del 48%) ha escluso sia i pazienti distimici puri che i pazienti resistenti al trattamento, limitando la sua generalizzabilità a quelle popolazioni.
Spijker, 2013 ha scritto che c’erano probabilmente più pazienti resistenti al trattamento tra i depressivi cronici rispetto ai distimici puri. Spijker, 2013 la meta-analisi cita uno studio randomizzato controllato su 801 pazienti con depressione cronica maggiore in cerca di trattamento in un centro di salute mentale in cui solo il 33% aveva ricevuto una prova adeguata di antidepressivi. I pazienti distimici possono avere ancora meno probabilità di aver avuto uno studio farmacologico (Spijker, 2013).
I medici devono essere consapevoli dell’elevato rischio di resistenza al trattamento nel disturbo depressivo cronico. Anche il trattamento combinato può fallire e potrebbe essere necessario un rinvio per un trattamento speciale. La psicoterapia può richiedere più tempo per essere efficace, e c’è qualche indicazione che i risultati positivi sono in ritardo rispetto ai farmaci. Ci sono anche alcune prove che si verificano benefici a lungo termine che rimangono anche dopo l’interruzione della psicoterapia, il che non è il caso dell’interruzione dei farmaci (Wiersma, 2014; Imel, 2008; Keller, 2000).
Sono necessari studi a lungo termine di psicoterapia e devono essere trovati trattamenti migliori per la resistenza al trattamento.
Maggiori informazioni sui trattamenti individuali
- Attivazione comportamentale
- Attività fisica appropriata
- Psicoterapie
- Farmacoterapia
- Medicina integrativa