Linea guida per la Gestione dell’Insufficienza Cardiaca Causata da Disfunzione Sistolica: Parte I. Sviluppo di linee Guida, Eziologia e Diagnosi

Diagnosi

Più studi clinici di interventi terapeutici hanno incluso solo i pazienti con scompenso cardiaco confermato come causato da disfunzione sistolica ventricolare sinistra. Sebbene la disfunzione diastolica sia anche una causa comune di insufficienza cardiaca, manca il consenso sulle tecniche ottimali per quantificare il grado di disfunzione o fare in modo affidabile la diagnosi.

La linea guida dell’Università del Michigan si applica solo ai pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sinistra, definita come una frazione di eiezione inferiore al 40 percento. Nella gestione dei pazienti con sintomi di insufficienza cardiaca, è fondamentale misurare la frazione di eiezione per determinare se i sintomi sono dovuti a disfunzione sistolica o un’altra causa. Le tecniche ampiamente disponibili possono quantificare la frazione di eiezione ventricolare sinistra e stimare il grado di disfunzione sistolica.

CHE PRESENTA SEGNI E SINTOMI

L’insufficienza cardiaca si presenta spesso inizialmente come dispnea con sforzo o inclinazione. I pazienti hanno anche comunemente edema dipendente, affaticamento rapido, tosse e sazietà precoce. Questi sintomi sono talvolta attribuiti ad altre cause. Aritmie che causano palpitazioni, vertigini o morte improvvisa abortita possono anche essere le manifestazioni iniziali della malattia.

I sintomi dell’insufficienza cardiaca possono imitare quelli di molte altre condizioni, a volte rendendo difficile una diagnosi accurata. La linea guida dell’Università del Michigan presuppone che l’insufficienza cardiaca sia già stata sospettata o diagnosticata. Viene quindi fornita una guida sugli studi che dovrebbero essere considerati o eseguiti (Figura 1).8

CLASSIFICAZIONE

L’insufficienza cardiaca limita la capacità di esercizio. In generale, i pazienti con limitazioni funzionali più gravi hanno una sopravvivenza più scarsa. I medici usano comunemente la classificazione a quattro livelli della New York Heart Association (NYHA) della capacità funzionale per stimare la prognosi nella pratica clinica e per definire selettivamente le popolazioni di studio negli studi clinici10 (Tabella 2).

Poiché le definizioni delle classi NYHA sono soggettive, la standardizzazione dello schema di classificazione è sfuggita sia agli investigatori clinici che ai medici praticanti. Coorti di pazienti con la stessa classe NYHA secondo gli investigatori hanno prognosi molto diverse in diversi studi, nonostante i dati demografici e la terapia simili. Inoltre, i medici spesso trovano difficile assegnare i pazienti a una classe NYHA. Pertanto, i pazienti possono essere assegnati a più classi (ad esempio, classe NYHA II/III o III/IV).

Crediamo che i medici di base troveranno una classificazione meno soggettiva dell’insufficienza cardiaca più facile da applicare rispetto allo schema NYHA. Pertanto, si consiglia di prendere in considerazione l’utilizzo del nuovo schema di classificazione mostrato nella Tabella 3.8 Riteniamo che utilizzando il nuovo schema, i medici saranno in grado di classificare i singoli pazienti in modo meno ambiguo e troveranno più facile applicare i risultati degli studi recenti.

Sebbene questo nuovo schema non sia stato testato in prospettiva, lo consideriamo pratico e valido per i seguenti motivi:

1. NYHA classe I è identica alla nostra descrizione di una classe “asintomatica”.

2. NYHA classe IV è identica alla nostra classificazione di ” sintomatico con dispnea a riposo.”

3. NYHA classe II e III sono combinati nella nostra classificazione di ” sintomatico.”I medici classificano frequentemente i pazienti come classe NYHA II / III. Non ci sono prove che i pazienti nella classe NYHA II e III debbano essere trattati in modo diverso. Può essere utile continuare a classificare questi pazienti separatamente negli studi di ricerca, poiché la prognosi differisce per le due classi.

4. La nostra altra classe, descritta come “sintomatica con storia recente di dispnea a riposo”, si basa in parte su una strategia di classificazione utilizzata per il reclutamento dei pazienti nello studio randomizzato di valutazione Aldactone (RALES).11 Sulla base del confronto tra i risultati di RANTOLI e altri studi sulla mortalità, i pazienti in questa classe sembrano avere una prognosi peggiore rispetto ad altri pazienti sintomatici senza una storia di dispnea a riposo, ma una prognosi migliore rispetto ai pazienti che continuano ad avere dispnea a riposo. Inoltre, la terapia basata sui dati dello studio attualmente disponibili è distinta per questa classe di pazienti. Questa classe è più strettamente correlata alla classe NYHA IIIb, una sottoclassificazione della classe NYHA III utilizzata da alcuni cardiologi.

Il nuovo schema di classificazione è la base per la classificazione dei pazienti in questa linea guida.

STUDI DIAGNOSTICI COMUNI

È importante una diagnosi accurata dell’insufficienza cardiaca.

Elettrocardiografia

Nella maggior parte dei casi, la disfunzione sistolica ventricolare sinistra è causata da cardiopatia ischemica. L’elettrocardiografia standard a 12 conduttori deve essere utilizzata per determinare se è probabile la cardiopatia ischemica, in modo da poter iniziare interventi appropriati. Inoltre, l’elettrocardiografia può fornire informazioni sulle anomalie del ritmo (livello di evidenza: D).

Valutazione della frazione di eiezione

La gestione dell’insufficienza cardiaca si basa sulla presentazione clinica, sui risultati dell’esame fisico e sulla determinazione della disfunzione sistolica mediante misurazione della frazione di eiezione ventricolare sinistra. La documentazione della disfunzione sistolica è fondamentale per guidare la terapia.

Ecocardiografia transtoracica e ventricolografia radio-nuclide

L’ecocardiografia transtoracica (superficie standard) non è invasiva e fornisce informazioni diagnostiche in modo rapido e sicuro. Fornisce informazioni sulla funzione ventricolare, dimensione e forma della camera, spessore della parete e funzione valvolare. Tutte queste informazioni sono utili nella gestione dei pazienti con insufficienza cardiaca. L’ecocardiografia transtoracica è economica, affidabile e ampiamente disponibile.

La ventricolografia a radionuclidi può anche essere utilizzata per valutare le frazioni di eiezione ventricolare sinistra e ventricolare destra. Sebbene questa modalità fornisca una quantificazione riproducibile della frazione di eiezione, non fornisce informazioni sulla funzione valvolare o sullo spessore della parete.

L’ecocardiografia deve essere eseguita per guidare la gestione in pazienti con una presunta diagnosi di insufficienza cardiaca (livello di evidenza: D). I risultati possono aiutare a differenziare la disfunzione sistolica dalla disfunzione diastolica e chiarire la disfunzione valvolare rilevante, in quanto questi disturbi possono essere gestiti in modo diverso dalla disfunzione sistolica.

Esercizio Stress Test e cateterizzazione cardiaca

Esercizio stress test è utile per valutare la malattia coronarica concomitante attiva e significativa, e può avere un ruolo nella valutazione del grado di disabilità cardiaca. Pertanto, può essere utile nella valutazione di alcuni pazienti con insufficienza cardiaca. La decisione di eseguire prove di stress da esercizio dovrebbe essere individualizzata (livello di prova: D). L’applicazione coperta in tutti i pazienti non è indicata. La consultazione con un cardiologo può essere utile per decidere quando e esattamente come eseguire test di stress in pazienti appropriati.

Il cateterismo cardiaco è utile nella gestione dell’insufficienza cardiaca quando la scoperta di una significativa malattia coronarica o cardiopatia valvolare influenzerebbe il trattamento medico o fornirebbe le informazioni necessarie per procedere all’intervento chirurgico. L’innesto di bypass coronarico nella malattia multivasale con funzione sistolica depressa diminuisce la mortalità e migliora significativamente i sintomi dell’angina.12

La decisione di procedere al cateterismo cardiaco deve essere determinata dalla presentazione clinica, dalle caratteristiche particolari del paziente, dai risultati di test non invasivi e da una sostanziale ponderazione dei rischi e dei benefici della procedura. La decisione di eseguire il cateterismo cardiaco deve essere individualizzata (livello di evidenza: D) ed è meglio fatta in collaborazione con un cardiologo.

Monitor del ritmo ambulatoriale

La morte improvvisa, presumibilmente a causa di aritmie, è una delle principali cause di mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca. Negli ultimi anni, studi13 – 15 hanno dimostrato che i defibrillatori cardioverter impiantabili forniscono un importante vantaggio di sopravvivenza nei pazienti che hanno aritmie ventricolari sintomatiche o inducibili e cardiopatia ischemica, con o senza insufficienza cardiaca (livello di evidenza: A). Il monitoraggio ambulatoriale deve essere eseguito quando si sospetta un disturbo del ritmo in un paziente con insufficienza cardiaca. Se è presente un’aritmia ventricolare, il paziente deve essere indirizzato per un’ulteriore valutazione.

Altri studi

I livelli sierici di peptide natriuretico atriale (ANP), peptide natriuretico cerebrale (BNP), noradrenalina e altri neurormoni sono elevati nei pazienti con insufficienza cardiaca. I livelli di ANP e BNP possono predire la prognosi e sono attualmente utilizzati in alcuni centri per monitorare i pazienti con insufficienza cardiaca.16 Tuttavia, l’applicazione clinica dell’uso di questi ormoni nella gestione dell’insufficienza cardiaca è controversa e non è raccomandata nelle cure primarie in questo momento (livello di evidenza: D).

L’insufficienza cardiaca può anche essere causata da condizioni come la malattia della tiroide, l’uso di alcol o miocardite; in tali casi, l’insufficienza cardiaca può essere reversibile. Queste condizioni dovrebbero essere considerate, ma una discussione completa va oltre lo scopo di questo articolo.