Un G2P1001 di 32 anni è stato diagnosticato con gemelli al suo esame ecografico iniziale (U/S) nell’ufficio del suo ostetrico a 12 settimane di gestazione. Al suo prossimo esame U/S, programmato a 20 settimane per valutare l’anatomia fetale, non è stata visualizzata una membrana divisoria tra i gemelli e si sospetta una gestazione monoamniotica. È stata richiesta la consultazione della medicina materno-fetale e successivamente è stata diagnosticata una gestazione monocorionico-diamniotica-complicata da una grave sindrome trasfusionale gemellare-gemellare (TTTS).
Quanto sono comuni le gravidanze gemellari e come sorgono i gemelli monocorionici e dicorionici?
Sulla base dei dati dei Centers for Disease Control and Prevention, il numero di gemelli è quasi raddoppiato tra il 1980 e il 2009, passando da 18,9 a 33,2 per 1000 nascite.1 Dal 2005, l’aumento è rallentato a meno dell ‘ 1% all’anno. Di conseguenza, tuttavia, i gemelli hanno rappresentato meno di 1 su 53 gravidanze consegnate negli Stati Uniti nel 1980, ma ora costituiscono 1 su 30. Circa un terzo dell’aumento è dovuto all’aumento dell’età materna al momento del concepimento e il resto è ritenuto secondario alla diffusa disponibilità e all’uso della tecnologia di riproduzione assistita.
In una gestazione gemellare dizigotica, la fecondazione di 2 ovociti da 2 spermatozoi si traduce in una gravidanza dicorionica (DC) e diamniotica (DA). In circa il 25% delle gestazioni gemellari monozigoti, la scissione della morula entro 4 giorni dal concepimento si tradurrà in “gemelli identici” che sono anche DC e DA, con masse placentari separate (Figura 1). Nella maggior parte del restante 75% delle gestazioni gemellari monozigotiche, la scissione della blastocisti più avanzata tra 4 e 8 giorni dopo il concepimento provoca membrane monocorioniche, diamniotiche (MC, DA) e una singola massa placentare (Figura 1).
La scissione tra 8 e 12 giorni dopo il concepimento si verifica in meno dell ‘ 1% dei gemelli e si traduce in una gestazione monoamnionica monocorionica (MC, MA). La scissione oltre i 12 giorni dopo il concepimento, che è fortunatamente rara, può causare gemelli siamesi.
Perché è importante determinare la corionicità?
I gemelli MC sono associati ad un aumento dei rischi rispetto ai gemelli DC, e questi rischi richiedono una sorveglianza più stretta. In un ampio studio di coorte gemellare, il tasso di mortalità perinatale è risultato essere più di due volte aumentato nella MC rispetto ai gemelli DC.2 Questo è stato influenzato prevalentemente dal marcato aumento della morte fetale nei gemelli MC, 7.6% contro 1.6%. La morbilità neonatale complessiva è aumentata anche nei gemelli MC
rispetto ai loro omologhi DC. Diverse complicazioni uniche dei gemelli MC contribuiscono a queste differenze:
1. Sindrome trasfusionale twin-twin
Le anastomosi vascolari inter-twin sono presenti praticamente in tutte le placenti MC. Uno squilibrio nel flusso attraverso le connessioni transplacentari nei gemelli MC può portare a cambiamenti di volume e endocrini che si traducono in una sequenza di polidramnios/oligoidramnios nota come TTTS. Questa condizione complica 8% a 10% di MC gemello gestazioni e di solito si presenta nel secondo trimestre.3 TTTS rappresenta più di un terzo di tutti i decessi perinatali nelle gravidanze MC.2 Nei casi più gravi, la mortalità perinatale senza trattamento è compresa tra il 70% e il 100%. La maggior parte degli esperti considera la fotocoagulazione laser fetoscopica delle anastomosi placentari il miglior approccio disponibile per il trattamento di TTTS gravi in gravidanze continue inferiori a 26 settimane.3 Questa procedura è stata associata ad una sopravvivenza perinatale complessiva del 50-70% nei pazienti con malattia grave. La diagnosi precoce della malattia può portare a un trattamento appropriato e migliorare i risultati perinatali.4
2. Restrizione intrauterina della crescita
La prevalenza della restrizione intrauterina della crescita (IUGR) è stata riportata al 26% nei gemelli DC e fino al 46% nei gemelli MC.5 La monocorionicità aumenta il rischio complessivo di IUGR nelle gravidanze gemellari a causa di una sproporzionata condivisione della placenta. In una serie prospettica, la IUGR selettiva, definita come una discordanza di peso alla nascita di almeno il 25% in assenza di TTTS, ha complicato circa il 15% delle gravidanze MC ed è stata associata a mortalità perinatale del 5% al 10%.Le opzioni di gestione 6 vanno dalla terminazione selettiva alla stretta sorveglianza antepartum e alla considerazione della consegna precoce, a seconda dell’età gestazionale alla diagnosi, della gravità della compromissione della crescita e della preferenza del paziente.
È particolarmente importante stabilire la corionicità prima di considerare la terminazione selettiva. La terminazione selettiva può essere eseguita utilizzando l’iniezione intracardiaca di cloruro di potassio se la gravidanza è DC. Tuttavia, se la gravidanza è MC, l’interruzione selettiva deve essere eseguita con ablazione a radiofrequenza o occlusione del cordone ombelicale.
3. Morte co-gemellare e morbilità dello sviluppo neurologico dopo morte fetale singola
Con la morte di uno dei feti in una gestazione gemellare MC, le connessioni intraplacentali vascolari possono porre il co-gemello a rischio perinatale significativo. In una recente meta-analisi, la morte di 1 gemello è stata associata alla morte di co-gemello nel 15% delle gestazioni MC e nel 3% delle gestazioni DC.7 Allo stesso modo, l’incidenza di morbilità neurologica dopo la morte di un co-gemello è stata del 26% nelle gestazioni MC, rispetto al 2% nelle gestazioni DC. Precedentemente ritenuto correlato al passaggio di sostanze simili alla tromboplastina dopo la morte del gemello, la teoria più ampiamente accettata è che l’ipotensione acuta nel feto iniziale morente provoca un fenomeno di “affondamento”.8 L’exsanguination acuto del co-gemello normale provoca la sua morte o sopravvivenza con sequele neurologiche. Pertanto, la consegna immediata o emergente non conferisce alcun vantaggio al feto sopravvissuto dopo la morte del suo co-gemello in una gestazione gemellare MC.
4. Gemelli monoamniotici
Sebbene i gemelli MA comprendano solo 0.3% delle gravidanze gemellari (Figura 1), sono particolarmente ad alto rischio. Storicamente, i gemelli MA sono stati associati alla mortalità perinatale fino all ‘ 80% dei casi, principalmente legati all’entanglement del cordone ombelicale.9 Anche nelle serie recenti, il tasso di mortalità perinatale è di circa il 15%. Nel tentativo di evitare la morte fetale, un certo numero di autori hanno discusso il ruolo della gestione ospedaliera già da 24 a 28 settimane, con somministrazione di steroidi per la maturità polmonare fetale, sorveglianza fetale giornaliera, valutazione seriale della crescita fetale e consegna tra 32 e 34 settimane.9-11 Tuttavia, la gestione ottimale di queste gravidanze rimane da delineare definitivamente e si raccomanda la co-gestione con uno specialista di medicina materno-fetale.
5. Sequenza gemellata di anemia-policitemia
Una forma di trasfusione fetofetal cronica conosciuta come sequenza gemellare di anemia-policitemia (RUBINETTI) può accadere spontaneamente in fino a 5% delle gravidanze gemellate di MC ed è inoltre una complicazione riconosciuta di trattamento incompleto del laser per TTTS.12 Differenze significative di emoglobina nei feti possono essere identificate trovando un’elevata velocità sistolica del picco dell’arteria cerebrale media, indicando una grave anemia fetale in 1 gemello, o dalla presenza di idrope fetale in assenza di sequenza oligoidramnios-polidramnios.
Casi estremi di RUBINETTI possono progredire fino alla morte fetale. Le opzioni di trattamento suggerite includono la fotocoagulazione laser, la trasfusione di sangue intrauterina, la terminazione selettiva e la consegna precoce, ma esiste una letteratura inadeguata per guidare l’approccio ottimale.
Queste complicazioni evidenziano la necessità di stabilire correttamente la corionicità in modo che la gestione della gravidanza e la sorveglianza prenatale possano essere pianificate in modo appropriato.13 L’American Institute of Ultrasound in Medicine in collaborazione con l’American College of Radiology e l’American College of Obstetricians and Gynecologists raccomanda che l’amnionicità e la corionicità debbano essere documentate per tutte le gestazioni multiple quando possibile.14, 15 Le università britanniche, australiane e neozelandesi, canadesi e francesi di Ostetricia e ginecologia hanno formulato raccomandazioni simili.16-19
Come viene determinata ecograficamente la corionicità?
La corionicità è stabilita in modo più affidabile ecograficamente all’inizio della gestazione.
Prima di 14 settimane
L’evidenza di 2 sacche gestazionali distinte su ecografia transvaginale (TVU) eseguite prima della gestazione di 10 settimane suggerisce dicorionicità (Figura 2). Si ritiene che la determinazione dell’amnionicità sia meno accurata prima di 10 settimane,
a causa di un ritardo nell’aspetto ecografico della sottile membrana diamniotica che spesso non è apprezzata nella gestazione monocorionica. In tali casi, la conferma della presenza di una membrana interposta deve essere effettuata in un secondo momento per escludere una gestazione gemellare MA.
Tra 10 e 14 settimane, la visualizzazione dell’interfaccia tra la placenta e la membrana gemellare interventista è un’importante determinazione della corionicità (Figura 3).20 Un segno lambda (noto anche come segno twin peak) è la proiezione triangolare del tessuto placentare nella base della membrana intertwin. Rappresenta i villi coriali tra i 2 strati di corion alle sue origini dalla placenta. La presenza di un segno lambda o di 2 placente separate indica una placentazione DC con una sensibilità del 97% e una specificità del 100%.
Il segno lambda tende a scomparire con l’avanzare dell’età gestazionale a causa della regressione del frondoso corionico per formare il congedo corionico, e quindi diventa meno utile.20 Quando presente, il segno lambda indica la dicorionicità, ma la sua assenza non sempre la esclude. Un segno di T è stato usato per descrivere la visualizzazione di U / S del collegamento della membrana gemellata d’intervento alla placenta nei casi della gestazione di MC. Quando combinato con la presenza di una singola massa placentare, ha una sensibilità del 100% e una specificità del 98% per monocorionicità.
A o dopo 14 settimane
La discordanza del sesso fetale da parte di U/S ha un valore predittivo positivo che si avvicina al 100% per predire la dicorionicità. Tuttavia, solo il 55% di tutti i gemelli sono discordanti per genere.21 In rare occasioni, la disgiunzione post-zigotica nei gemelli MC può provocare un feto femminile con cariotipo 45XO e un normale gemello maschio.22 La visualizzazione di 2 masse placentari separate può anche essere utilizzata per confermare la dicorionicità; tuttavia, questa scoperta è solitamente presente solo in circa un terzo delle gestazioni gemellari. Sia la presenza di un sottile ponte di tessuto placentare tra 2 masse placentari dominanti e la presenza di un lobo placentare succenturiato può essere visto in una gestazione MC limitando così questo parametro come un utile strumento diagnostico.
Raramente, lo spessore della membrana intertwin può essere utile nella determinazione della corionicità. In uno studio recente, una soglia di 2 mm aveva una sensibilità del 90% e una specificità del 76% per la determinazione delle membrane MCDA utilizzando l’ecografia 2-dimensionale standard e la sensibilità è stata ulteriormente migliorata utilizzando l’ecografia 3-dimensionale.23
In che modo la conoscenza della corionicità influisce sulla sorveglianza degli Stati Uniti nelle gestazioni gemellari?
Sebbene le prove per la sorveglianza ottimale delle gestazioni gemellari siano limitate, è prudente sviluppare un piano di gestione basato sulla valutazione del rischio correlato alla corionicità. A tutte le donne con una gravidanza gemellare dovrebbe essere offerto un esame U / S a 10-13 settimane di gestazione per valutare la corionicità, la vitalità, la lunghezza della corona e la traslucenza nucale.3 Indipendentemente dalla corionicità, una valutazione anatomica deve essere eseguita a 18-20 settimane di gestazione. Non ci si aspetta che l’altezza del fondo rilevi in modo affidabile anomalie della crescita in gestazioni multiple e per questo motivo si raccomanda una valutazione ecografica seriale. I gemelli DC devono essere sottoposti a ecografia circa ogni 4 settimane per valutare la crescita fetale.
In MC, DA twins, l’ecografia ogni 2 settimane è stata proposta per monitorare lo sviluppo di TTTS.3,24, 25 Le valutazioni ecografiche seriali dovrebbero includere almeno la tasca verticale massima di liquido amniotico in ciascuna sacca e la presenza della vescica in ciascun feto.3 L’ecografia limitata può essere alternata ogni 2 settimane con valutazioni di crescita seriale.
Inoltre, la prevalenza di anomalie cardiache è aumentata nei gemelli MC e lo screening per le cardiopatie congenite è giustificato.3 Se il peso fetale stimato è inferiore al decimo percentile, devono essere presi in considerazione studi Doppler dell’arteria ombelicale.24 In 2 serie retrospettive di gemelli MC, gli esami U / S eseguiti ogni 2 settimane hanno avuto maggiori probabilità di determinare la diagnosi precoce delle TTTS rispetto alla valutazione mensile tradizionale.25,26
Conclusioni
•La corionicità deve essere valutata di routine nelle gestazioni gemellari, il più presto possibile in gravidanza e idealmente entro 10-13 settimane.
•I gemelli MC sono a maggior rischio di complicanze specifiche, tra cui TTTS, IUGR selettivo, grave morbilità e mortalità perinatale dopo la morte di un gemello congiunto, monoamnionicità e successivo entanglement cordonale e RUBINETTI.
•Nei gemelli DC, devono essere presi in considerazione esami U/S approssimativamente ogni 4 settimane per valutare la crescita fetale.
•Nei gemelli MC, devono essere presi in considerazione esami U/S limitati ogni 2 settimane, a partire da 16 settimane, con valutazione della crescita fetale a intervalli di circa 4 settimane.
Il Dott. Moise è professore nel Dipartimento di Ostetricia, Ginecologia e Scienze della Riproduzione presso la University of Texas Medical School di Houston e il Texas Fetal Center, Children’s Memorial Hermann Hospital, Houston, Texas.
Dr. Argoti è un fellow in intervento fetale nel Dipartimento di Ostetricia, Ginecologia e Scienze della riproduzione presso la University of Texas Medical School di Houston e il Texas Fetal Center, Children’s Memorial Hermann Hospital, Houston, Texas.
Questo parere è stato sviluppato dal Comitato delle pubblicazioni della Society for Maternal-Fetal Medicine con l’assistenza di Kenneth J. Moise, MD e Pedro S. Argoti, MD, ed è stato approvato dal Comitato esecutivo della Società il 20 novembre 2012. Né il Dr. Moise, né il Dr. Argoti, né alcun membro del Comitato delle Pubblicazioni (vedi l’elenco dei membri 2013 a www.smfm.org) ha un conflitto di interessi da divulgare per quanto riguarda il contenuto di questo articolo.
(Disclaimer: La pratica della medicina continua ad evolversi e le circostanze individuali variano. Anche la pratica clinica può variare. Questo parere riflette le informazioni disponibili al momento dell’accettazione per la pubblicazione e non è progettato né destinato a stabilire uno standard esclusivo di assistenza perinatale. Questa pubblicazione non dovrebbe riflettere le opinioni di tutti i membri della Society for Maternal-Fetal Medicine.)
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