La sfida della cardiopatia ischemica cronica

Sono in fase di studio nuovi approcci terapeutici per trattare l’angina cronica stabile.

Edizione: novembre 2008

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La cardiopatia ischemica cronica, con i suoi sintomi e disabilità associati, presenta una grande sfida per la salute pubblica e un dilemma di gestione per i cardiologi.

L’angina pectoris stabile è la forma sintomatica più diffusa di cardiopatia ischemica (IHD) presente in circa 10 milioni di americani. Ma questo probabilmente rappresenta solo la ” punta dell’iceberg” considerando le difficoltà con il riconoscimento dei sintomi del torace e l’accesso a cure mediche in grado di fare una diagnosi appropriata. Negli americani di età compresa tra 40 e 74 anni, la prevalenza di angina pectoris è più alta nelle donne rispetto agli uomini. Considerando i pregiudizi documentati relativi alle donne e alle persone anziane con IHD, queste stime probabilmente sottovalutano il vero onere dell’angina stabile. Come la nostra popolazione che invecchia aumenta di dimensioni, i tassi di mortalità ACS continuano a diminuire. Poiché le condizioni di rischio come l’obesità, la sindrome metabolica, il diabete e l’ipertensione diventano sempre più prevalenti, il numero di pazienti con angina stabile continuerà a crescere. Le stime del Regno Unito indicano che dal 10% al 20% delle donne e degli uomini di età compresa tra 65 e 74 anni hanno un’angina stabile, con un raddoppio ogni decennio dal 1980.

L’angina colpisce la qualità della vita in tutte le sue dimensioni, e purtroppo spesso persiste nonostante le terapie mediche e interventistiche (PCI e CABG). Quindi, nonostante i progressi nella prevenzione e nella gestione, i pazienti limitano i loro stili di vita per evitare l’angina, e questo rappresenta la sfida della gestione.

In larga misura, questo fallimento terapeutico passato riflette la nostra comprensione incompleta dei meccanismi fisiopatologici dell’angina stabile. Ciò è dimostrato dal fatto che essenzialmente tutte le terapie mediche mirate a ridurre la domanda di ossigeno del miocardio.

Nuovi approcci allo studio

Carl J. Pepina

Un certo numero di nuovi approcci terapeutici all’angina cronica stabile sono in fase di indagine e una ricerca su ClinicalTrials.gov ha prodotto 160 studi clinici. È interessante notare che la maggior parte dei promettenti nuovi obiettivi terapeutici si concentrano su meccanismi diversi dalla riduzione della domanda di ossigeno miocardico.

I nuovi approcci terapeutici eccitanti sono diretti a biodisponibilità ridotta dell’ossido nitrico che è un difetto centrale alle sindromi coronariche croniche. Due nuovi farmaci classi sembrano essere in grado di superare questo difetto, senza limitazioni di somministrazione esogena nitrato organico preparazioni (per esempio, mancanza di reattività con l’uso continuato) che attivano la guanilato ciclasi solubile (sGC) dopo di bioconversione di ossido nitrico: Uno comprende la sGC stimolatori (ad esempio, riociguat10, e altri), che stimolano la sGC direttamente e migliorare la sensibilità della riduzione enzimatica a bassi livelli di biodisponibilità di ossido nitrico. L’altro include gli attivatori sGC che attivano l’enzima nitrico ossido-non risponde, eme-ossidato o privo di eme. Un esempio è ataciguat, che stimola prevalentemente la forma ossidata di sGC. Studi preclinici dimostrano che ataciguat inibisce l’attivazione piastrinica in un modello di acute trombosi coronarica, normalizza l’attivazione piastrinica e ripristina endoteliali e la funzione vascolare nel diabete modello, migliora la funzione endoteliale e riduce la placca in un’aterosclerosi modello e migliora ischemia indotta da fatica muscolare in una malattia occlusiva arteriosa modello.

Sulla base di questi dati, è in corso uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo (ACCELA Trial) in pazienti con malattia occlusiva arteriosa periferica. Entrambe queste nuove classi di farmaci riducono la BP e in dosi che non riducono la BP, hanno il potenziale per prevenire l’aterosclerosi, la trombosi e l’infiammazione.

Molti di questi hanno il potenziale per ridurre l’ischemia e l’angina con effetti emodinamici minimi o nulli e sono potenzialmente complementari ai farmaci convenzionali e alla rivascolarizzazione. Forse alcuni di questi approcci emergenti permetteranno ai milioni di pazienti con IHD cronico di avere una migliore qualità della vita.

Carl J. Pepine, MD, MACC, è eminente studioso e professore, Divisione di medicina cardiovascolare, Università della Florida, Gainesville, e capo redattore medico di cardiologia oggi.

Per ulteriori informazioni:

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