JOP. Gazzetta del Pancreas

Keywords

Morbilità; Pancreas; Pancreasectomia

INTRODUZIONE

pancreasectomia Distale è tecnicamente complessa procedura di solito eseguita su una popolazione che invecchia con comorbidità significative, con una mortalità perioperatoria tasso inferiore al 5% in centri ad alto volume , ma con un alto tasso di morbilità, che vanno da il 22,7% al 57% . Come è possibile giustificare questa vasta gamma? Ci sono differenze davvero importanti tra i diversi centri o non esiste un metodo comune per valutare l’esito chirurgico? Infatti, mentre la mortalità è un parametro di esito facilmente quantificabile, la morbilità complessiva e la sua gravità sono solo scarsamente definite e questo ha ostacolato il confronto tra i diversi centri e all’interno della stessa istituzione nel tempo. Va sottolineato che la definizione e la gravità delle complicanze più comuni dopo la resezione pancreatica sono ampiamente accettate come fistola pancreatica postoperatoria , emorragia postpancreatectomia e svuotamento gastrico ritardato , ma non esiste un sistema di classificazione internazionalmente accettato di tutti i tipi di complicanze che consenta una corretta interpretazione dell’esito chirurgico. Nel 1992 è stato presentato un nuovo approccio per classificare le complicanze in base alla gravità in base alla terapia utilizzata per trattare le complicanze, ma non ha ottenuto un’accettazione diffusa . Gli stessi autori hanno rivisto questo sistema di classificazione nel 2004, introducendo un nuovo sistema di classificazione a cinque scale con l’obiettivo di presentare un modo obiettivo, semplice, affidabile e riproducibile di riportare tutte le complicanze dopo l’intervento chirurgico . Da gennaio 2004 a marzo 2009, Clavien et al. riportate 214 citazioni di questo sistema di classificazione, 49 delle quali dal campo epato-pancreatico-biliare. Tuttavia, a nostra conoscenza, non esiste uno studio che abbia testato la classificazione Clavien-Dindo dopo la pancreatectomia distale. Pertanto, lo scopo del nostro studio era quello di testare l’utilità della classificazione Clavien-Dindo nei pazienti sottoposti a pancreatectomia distale nella pratica clinica considerando la durata della degenza ospedaliera come principale indicatore di risultato.

METODI

È stato condotto uno studio prospettico su 61 pazienti consecutivi sottoposti a pancreatectomia distale nella Prima Clinica Chirurgica dell’Università di Bologna, Ospedale S. Orsola-Malpighi, da gennaio 2006 a giugno 2010. Sono stati riportati dati demografici (età e sesso), fattori preoperatori (presenza e numero di comorbidità), parametri operativi (tipo di pancreatectomia distale, trattamento del moncone pancreatico, estensione della resezione) e diagnosi patologica (malattia benigna o maligna). Il decorso clinico è stato documentato per ciascun paziente e le complicanze sono state classificate secondo i criteri di Clavien e Dindo (Tabella 1).

In breve, la pancreatectomia distale è stata eseguita per le malattie pancreatiche del corpo-coda, sempre con una linfoadenectomia standard, frequentemente con una splenectomia (44, 72,1%), raramente la conservazione della milza (17, 27,9%). Una pancreatectomia sinistra consisteva in una resezione pancreatica a sinistra della vena mesenterica portale; in una pancreatectomia subtotale, invece, la resezione pancreatica era a destra della vena mesenterica portale. È stata eseguita la chiusura manuale o cucitrice del moncone pancreatico.

Una fistola pancreatica postoperatoria è stata definita come un’uscita di scarico di qualsiasi volume misurabile di liquido durante o dopo il terzo giorno postoperatorio, con un contenuto di amilasi superiore a tre volte l’attività sierica dell’amilasi. Il sistema di classificazione per una fistola pancreatica postoperatoria che è stato utilizzato nel presente studio è stato quello proposto dal Gruppo di studio internazionale della fistola pancreatica (ISGPF: gradi A, B e C) . L’emorragia postpancreatectomia è stata definita come emorragia intraaddominale o intestinale secondo i criteri del Gruppo di studio internazionale di chirurgia pancreatica (ISGPS). La definizione di emorragia postpancreatectomia si basa su tre parametri: esordio (precoce: inferiore o uguale a 24 ore; tardivo: più di 24 ore), posizione (intraluminale o extraluminale) e gravità (lieve o grave). Sono stati riconosciuti tre diversi gradi di emorragia postpancreatectomia (gradi A, B e C) e, in generale, l’emorragia postpancreatectomia di grado A non ha alcun impatto clinico importante, l’emorragia postpancreatectomia di grado B richiede l’aggiustamento di un determinato percorso clinico, inclusi esami diagnostici aggiuntivi e interventi e, infine, l’emorragia postpancreatectomia di grado C dovrebbe sempre essere considerata potenzialmente La mortalità postoperatoria è stata definita come tutti i decessi entro 30 giorni dall’intervento; la morbilità postoperatoria comprendeva tutte le complicanze successive all’intervento chirurgico fino al giorno della dimissione. La durata del periodo postoperatorio è stata definita come l’intervallo dal giorno dell’intervento alla dimissione. Il reintervento è stato definito come qualsiasi procedura chirurgica eseguita nei primi 30 giorni postoperatori o prima della dimissione dall’ospedale.

ETICA

Non è stata necessaria l’approvazione del comitato di revisione istituzionale perché i dati del presente studio sono stati raccolti nel corso della pratica clinica comune e, di conseguenza, il consenso informato firmato è stato ottenuto da ciascun paziente per qualsiasi procedura chirurgica e clinica. Il protocollo di studio è conforme alle linee guida etiche della” Dichiarazione dell’Associazione Medica Mondiale di Helsinki – Principi etici per la ricerca medica che coinvolge soggetti umani ” adottata dalla 18a Assemblea generale dell’AMM, Helsinki, Finlandia, giugno 1964, come rivisto a Tokyo 2004.

STATISTICHE

Mezzi, deviazioni standard, intervalli e frequenze sono stati utilizzati per descrivere i dati. La trama di Box e whiskers mostrava le gamme interquartili, le mediane e i valori estremi. La trasformazione logaritmica della degenza ospedaliera è stata applicata prima dell’analisi perché questi dati non erano normalmente distribuiti al test di Kolmogorov-Smirnov e mostravano un’asimmetria positiva. I dati sono stati analizzati mediante l’ANOVA a senso unico; sono stati applicati l’andamento lineare e il semplice contrasto. Il test lineare per chi quadrato lineare è stato applicato a variabili discrete. Tutte le analisi statistiche sono state effettuate eseguendo SPSS per Windows (versione 13.0) su un personal computer. Valori di P a due code inferiori a 0,05 sono stati considerati statisticamente significativi.

RISULTATI

Utilizzando la classificazione Clavien-Dindo, 30 pazienti su 61 (49,2%) non hanno avuto complicanze e 31 (50,8%) hanno avuto almeno una complicazione. Il tasso di mortalità postoperatoria (grado V) era dello 0%. I 31 pazienti complicati avevano i seguenti gradi: 9 pazienti (14,5%) avevano grado I, 15 (24,6%) avevano grado II, 6 (9,8%) avevano grado III e 1 (1,6%) avevano grado IV. L’assenza di complicanze maggiori, così come post-operatorio di fistola pancreatica e postpancreatectomy emorragia, è stato segnalato in 4 su 9 (44.4%) pazienti con grado I e in 7 di 15 (46.7%) con II grado. Complicanze maggiori sono state sempre presenti nelle classi III e IV. Tutti i pazienti con grado III richiesto radiologici intervento non in anestesia generale (classe IIIa) e il paziente con grado IV, che ha richiesto una unità di cure intensive (ICU), ha subito un intervento chirurgico in anestesia generale.

La durata media del soggiorno postoperatorio è stata di 12,7 giorni (intervallo 7-118 giorni.) La durata della degenza postoperatoria, secondo i gradi della classificazione Clavien-Dindo, è riportata nella Tabella 3 e nella Figura 1. La durata della degenza ospedaliera è aumentata progressivamente (P<0,001) dai pazienti non complicati ai pazienti di IV grado. Il paziente con IV grado è stato escluso dall’analisi. Va sottolineato che la durata del soggiorno postoperatorio non era significativamente diversa tra pazienti non complicati e pazienti con grado I (P = 0,303) mentre era significativamente più breve nei pazienti non complicati rispetto ai pazienti con gradi II o III (P=0.008 e P<0,001, rispettivamente).

Le complicanze più importanti dopo la pancreatectomia distale sono state la fistola pancreatica postoperatoria (14 pazienti, 23,0%) e l’emorragia postpancreatectomia (11 pazienti, 18,0%). Un caso di fistola pancreatica postoperatoria A non è stato considerato un paziente complicato nella classificazione Clavien-Dindo perché non ha modificato il normale decorso postoperatorio e non ha richiesto alcun trattamento aggiuntivo La frequenza delle complicanze più importanti dopo la resezione pancreatica è riportata in base al grado della classificazione Clavien-Dindo nella Tabella 4. I tassi di emorragia postoperatoria della fistola pancreatica e della postpancreatectomia non sono aumentati significativamente dal grado I di Clavien-Dindo al grado IV (P=0,118 e P = 0,226, rispettivamente). Per quanto riguarda la gravità delle complicanze maggiori, la fistola pancreatica postoperatoria e l’emorragia postpancreatectomia erano positivamente correlate (P=0,046 e P=0,023, rispettivamente) con il grado della classificazione Clavien-Dindo (Tabella 5). L’emorragia postpancreatectomia ha mostrato un valore significativo (P=0,049) mentre la fistola pancreatica postoperatoria era vicina al livello significativo (P=0,058); in particolare, le fistole pancreatiche postoperatorie e le emorragie postpancreatectomia di grado A erano presenti solo nei gradi Clavien-Dindo I e II.

DISCUSSIONE

A nostra conoscenza, questo è il primo studio prospettico che valuta l’utilità del Clavien-Dindo classificazione, un sistema di valutazione progettato per classificare il decorso post operatorio dopo pancreasectomia distale secondo il trattamento utilizzato per complicazioni. In questa classificazione, i gradi I e II includono solo una deviazione minore dal normale decorso postoperatorio che può essere trattato con farmaci, trasfusioni di sangue, fisioterapia e nutrizione, mentre i gradi III e IV richiedono un intervento chirurgico, endoscopico o radiologico e cure intermedie o gestione ICU .

Questo sistema di classificazione è stato obiettivo e semplice perché i dati registrati nel nostro database sono stati facilmente convertiti in questa nuova classificazione. In primo luogo, abbiamo notato che utilizzando questo sistema, il tasso di pazienti con qualsiasi deviazione dal normale decorso postoperatorio era molto alto (50.8%); solo il 49,2% dei pazienti ha avuto un decorso postoperatorio senza eventi. In letteratura, la mancanza di un sistema di classificazione stratificato per le complicanze dopo l’intervento chirurgico non ha permesso una corretta valutazione dell’esito chirurgico. Probabilmente, per questo motivo, il tasso di morbilità postoperatoria generale dopo una pancreatectomia distale è stato riportato come più basso e aveva un ampio intervallo . Alcuni autori hanno recentemente riportato un tasso di morbilità generale dopo pancreatectomia distale utilizzando la classificazione Clavien-Dindo; Yoshioka et al. riconosciuto un tasso di morbilità complessiva del 65% di cui il 61% erano gradi I-II mentre solo il 4% erano gradi III-IV; Seeliger et al. aveva un tasso di morbilità complessivo del 56,4% di cui il 32,7% era di grado III e il 18,2% era di grado III-IV.

Nel presente studio, i pazienti complicati erano anche più frequentemente di grado I e II, costituendo circa due terzi dei pazienti complicati che richiedevano solo un trattamento farmacologico, mentre un terzo dei pazienti complicati richiedeva una gestione in terapia intensiva o un trattamento interventistico.

Pazienti con un normale decorso postoperatorio (es. quelli senza complicazioni) hanno avuto una degenza ospedaliera significativamente più breve rispetto ai pazienti definiti complicati nel sistema di classificazione Clavien-Dindo. Pertanto, a nostro avviso, questo sistema di classificazione sembra essere utile per riconoscere un normale decorso postoperatorio da uno complicato; tuttavia, i pazienti senza complicazioni e i pazienti con grado I sono simili perché il grado I non includeva particolari trattamenti farmacologici ma solo infezioni della ferita che si aprivano al capezzale. La durata della degenza ospedaliera è aumentata significativamente per i gradi II-III, dimostrando che la classificazione Clavien-Dindo è uno strumento utile per distinguere tra l’aumento del grado di gravità delle complicanze. Inoltre, questo risultato suggerisce che i pazienti sottoposti a trattamento interventistico hanno avuto un impatto clinico maggiore sulla durata della degenza ospedaliera rispetto ai pazienti che avevano bisogno solo di cure mediche.

Per quanto riguarda la relazione tra la classificazione Clavien-Dindo e le complicanze più importanti dopo la pancreatectomia distale, prima di tutto, va sottolineato che le fistole pancreatiche postoperatorie A a volte non sono incluse nei casi complicati del sistema di classificazione Clavien-Dindo. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che, per la maggior parte, le fistole pancreatiche postoperatorie A non hanno un impatto clinico e non richiedono alcun trattamento. Inoltre, i pazienti con gradi I o II non hanno avuto complicanze maggiori in circa il 50% dei casi mentre, nei gradi III e IV, ci sono sempre state complicanze maggiori. Pertanto, la classificazione Clavien-Dindo ha opportunamente selezionato quei pazienti che richiedevano un ulteriore intervento chirurgico, radiologico o endoscopico; infatti, la gravità sia della fistola pancreatica postoperatoria che dell’emorragia postpancreatectomia era positivamente correlata alla gravità della classificazione Clavien-Dindo.

In conclusione, la classificazione Clavien-Dindo rappresenta un modo obiettivo e semplice di riportare tutte le complicanze nei pazienti sottoposti a pancreatectomia distale. Questo sistema di classificazione ci consente di distinguere un normale decorso postoperatorio da qualsiasi deviazione e distingue in modo soddisfacente la gravità delle complicanze. Infine, secondo la nostra esperienza, questo sistema di classificazione sembra essere di particolare interesse nel confrontare le varie complicanze tra diversi centri chirurgici pancreatici. Tuttavia una dichiarazione definitiva sul valore clinico non è ancora possibile a causa del piccolo numero di casi, ma i risultati promettenti dovrebbero incoraggiare un’ulteriore valutazione in coorte più ampia con l’obiettivo di stabilire eventualmente una classificazione standard.

Conflitti di interesse

Gli autori non hanno potenziali conflitti di interesse

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