Iridocorneal Sindrome Endoteliale e Glaucoma Secondario

Iridocorneal Sindrome Endoteliale

Polycoria, corectopia e area di iris atrofia

Introduzione

Iridocorneal Sindrome Endoteliale (ICE) la sindrome è un unico oftalmico disturbo che coinvolge irregolare endotelio corneale che può portare a diversi gradi di edema corneale, iris atrofia e secondaria di glaucoma ad angolo chiuso.

La sindrome di ICE è un gruppo di disturbi con tre varianti cliniche:

1. Sindrome di Chandler
2. Atrofia essenziale / progressiva dell’iride
3. Nevo dell’iride / Sindrome di Cogan-Reese

La distinzione clinica tra ciascun sottotipo può essere fatta in base a caratteristiche uniche. Tuttavia, ciascuno può provocare la compromissione visiva sostanziale dalla neuropatia ottica glaucomatosa e / o dall’edema corneale, rendendo la gestione una sfida.

Fisiopatologia

Clinicamente, l’endotelio corneale è stato descritto per avere un aspetto “argento martellato” o “bronzo battuto” nei pazienti con sindrome di ICE, simile alle guttae corneali osservate nella distrofia endoteliale corneale di Fuchs. A livello patologico, si ritiene che le normali cellule endoteliali siano state sostituite con una cellula più epiteliale con caratteristiche migratorie. L’esame al microscopio elettronico a trasmissione e scansione di queste cellule ha dimostrato una popolazione di cellule ben differenziate con caratteristiche epiteliali come desmosomi, tonofilamenti e microvilli.L’endotelio alterato migra posteriormente, spostandosi oltre la linea di Schwalbe, sulla rete trabecolare e, a volte, sull’iride periferica. La contrazione di questo tessuto all’interno dell’angolo e sui risultati dell’iride nelle alte sinechie anteriori periferiche (PAS) e nei cambiamenti dell’iride caratteristici della sindrome di ICE. Il glaucoma secondario ad angolo chiuso è una conseguenza dell’alta PAS, ma a volte può verificarsi senza sinechie palesi perché l’endotelio corneale che avanza può chiudere funzionalmente l’angolo senza contrazione. Di conseguenza, i pazienti possono inizialmente presentare con quello che sembra essere glaucoma ad angolo aperto perché la membrana fibrovascolare che ostruisce il flusso acquoso può essere difficile da visualizzare con la gonioscopia.

Si ritiene che l’edema corneale riscontrato nei pazienti affetti da sindrome di ICE sia secondario sia alla pressione intraoculare elevata (IOP) da glaucoma secondario ad angolo chiuso, sia alla funzione di pompa subnormale dalle cellule endoteliali corneali alterate.Questo può essere trovato in una qualsiasi delle tre varianti cliniche, ma è più comune nei pazienti con sindrome di Chandler.

Eziologia

La vera eziologia della sindrome di ICE non è ben compresa. È stato teorizzato che un’infezione virale sottostante con virus Herpes simplex (HSV) o virus di Epstein-Barr (EBV) porta ad un’infiammazione di basso grado a livello dell’endotelio corneale, con conseguente sua insolita attività epiteliale-like. La prova della reazione a catena della polimerasi (PCR) delle cellule endoteliali corneali dai pazienti di sindrome di ICE è stata trovata per avere alte percentuali di HSV DNA rispetto ai controlli normali.

Epidemiologia

La sindrome di ICE è considerata sporadica nella presentazione, senza una coerente associazione ad altre malattie oculari o sistemiche, e i casi familiari sono stati molto rari. Si presenta come una malattia unilaterale, più comune nelle donne, tra i 20 ei 50 anni. La sindrome di ICE deve essere considerata all’interno della diagnosi differenziale per qualsiasi paziente giovane o di mezza età che presenta glaucoma unilaterale, scompenso corneale e / o atrofia dell’iride.

Diagnosi e valutazione clinica

La presentazione iniziale dei pazienti con sindrome di ICE può essere dovuta a dolore monoculare (da edema corneale o pressione intraoculare elevata da chiusura ad angolo), visione sfocata o cambiamenti dell’iride. I pazienti richiedono un work-up oftalmico completo, con valutazione dell’acuità visiva e dell’errore di rifrazione, della pressione intraoculare e dell’esame della lampada a fessura, dell’esame del fondo dilatato e dell’esame gonioscopico. Deve essere effettuata un’attenta valutazione della cornea per valutare l’edema corneale e l’irregolarità endoteliale corneale (aspetto “bronzo battuto” o “argento martellato” se osservato in luce riflessa specularmente con la lampada a fessura). Cambiamenti dell’iride (come eterocromia, ectropion uveae, corectopia, formazione di fori e atrofia dell’iride) possono essere evidenti all’esame della lampada a fessura. L’esame con gonioscopia può mostrare un alto PAS che si estende sopra la linea Schwalbe, che è patognomonica per la sindrome del GHIACCIO.

La distinzione può essere fatta fra le tre varianti cliniche basate sull’esame clinico:

Sindrome di Chandler:

Questo è il più comune dei tre sottotipi, che rappresentano circa il 50% di tutti i casi di sindrome di ICE. Dei tre, la sindrome di Chandler presenta tipicamente con un maggior grado di patologia corneale con edema corneale associato. L’edema può essere microcistico, anche con una normale pressione intraoculare (questo è comune a tutte e tre le varianti). I risultati dell’iride sono meno comuni e la maggior parte dei pazienti non presenta alcuna modifica dell’iride, rendendo la diagnosi una sfida.

Atrofia essenziale / progressiva dell’iride:

I risultati dell’iride di questa variante possono essere abbastanza robusti e progressivi nel tempo. Policoria, corectopia, formazione del foro dell’iride, ectropion uveae e atrofia dell’iride sono tutti risultati comuni al momento dell’esame.

Figura 2. Policoria, formazione del foro dell’iride e corectopia visibile su una lampada a fessura foto di un paziente con atrofia dell’iride essenziale / progressiva. Si noti l’innesto corneale e il bordo di un bleb congiuntivale superiore, poiché questo paziente richiedeva sia cheratoplastica penetrante che trabeculectomia. (Foto per gentile concessione di KEI)

Iris Nevus / Sindrome di Cogan-Reese:

Questa variante della sindrome di ICE si distingue per le sue scoperte uniche dell’iride. La superficie anteriore dell’iride presenta noduli peduncolati abbronzati o lesioni pigmentate diffuse. Tuttavia, l’atrofia dell’iride è rara con questi pazienti particolari.

Figura 1. Foto della lampada a fessura di un paziente con nevo dell’Iride / sottotipo Cogan-Reese della sindrome del GHIACCIO. Si noti le lesioni dell’iride peduncolate pigmentate che sono caratteristiche di questa malattia. (Foto per gentile concessione di KEI)

Test diagnostici

La microscopia speculare è uno strumento diagnostico importante, poiché l’endotelio corneale ha un aspetto caratteristico nei pazienti con sindrome di ICE. La perdita asimmetrica delle cellule endoteliali e la morfologia atipica delle cellule endoteliali sono tipicamente evidenti, che appare su un fotomicrografo speculare come scuro, più grande delle normali cellule endoteliali, con un punto centrale luminoso. Le cellule endoteliali sono state anche descritte come aree scure con riflessi centrali e bordi periferici chiari. Queste cellule endoteliali corneali sono percepite come patognomoniche per la sindrome del GHIACCIO, e quindi sono state definite “cellule di GHIACCIO” quando viste su fotomicrografi speculari. L’edema corneale risultante può essere quantificato con un pachimetro ad ogni visita.

La valutazione di routine per il glaucoma in questi pazienti deve essere effettuata misurando la pressione intraoculare e valutando l’angolo per PAS con gonioscopia. Una maggiore valutazione diagnostica per il glaucoma può essere eseguita con dispositivi di test comuni utilizzati per qualsiasi paziente glaucoma. Le fotografie a disco stereo e l’analisi del campo visivo (Humphrey o Goldmann), insieme alla valutazione del nervo ottico e dello strato di fibre nervose (tomogramma retinico di Heidelberg (HRT) o tomografia a coerenza ottica (OCT)), possono essere implementate nel work-up iniziale e nella valutazione in corso per la progressione del glaucoma in questi pazienti.

diagnosi Differenziale

Iridocorneal endoteliali (sindrome di GHIACCIO)

• Cogan-Reese sindrome
• Chandler sindrome
• Essenziale di iris atrofia

Posteriore polimorfa distrofia corneale (PPMD)

Questo endoteliali della cornea distrofia di duchenne è una malattia autosomica dominante, che è simile alla sindrome di GHIACCIO sull’esame microscopico, con più strati di cellule endoteliali che sembrano e si comportano come le cellule epiteliali o fibroblasti. Inoltre, i pazienti con PPMD possono avere quantità variabili di corectopia, edema corneale, aderenze iridocorneali e possono presentarsi sia con glaucoma ad angolo chiuso che ad angolo aperto. Il fattore di differenziazione più semplice è che PPMD è ereditato ed è bilaterale, mentre la sindrome di ICE è sporadica e unilaterale. Inoltre, i due differiscono sui test di microscopia speculare. Le cellule endoteliali della sindrome di ICE appaiono come aree scure con riflessi centrali e bordi periferici chiari, mentre PPMD mostra vescicole e bande tipiche sulla microscopia speculare.

Sindrome di Axenfeld-Rieger (ARS)

La sindrome di Axenfeld-Rieger è una condizione congenita bilaterale eterogenea che è autosomica dominante nella maggior parte dei casi, ma può anche verificarsi sporadicamente e può includere anomalie dello sviluppo nell’angolo della camera anteriore, nell’iride e nella rete trabecolare. Corectopia, policoria, ectropion uveae, embriotossone posteriore e aumento della pressione intraoculare sono risultati oftalmologici comuni con ARS. Ancora una volta, il fatto che la sindrome di ICE sia solo sporadica e unilaterale consente una facile differenziazione delle due malattie oculari. Inoltre, l’ARS è congenita con pazienti che si presentano in giovane età, può avere risultati sistemici e non ha cambiamenti endoteliali corneali.

Aniridia (Ipoplasia dell’iride)

Aniridia è una malattia congenita bilaterale che si presenta con assenza dell’iride (comunemente esiste un moncone dell’iride rudimentale), cataratta, glaucoma e pannus corneale. Inoltre, i pazienti possono avere ipoplasia del nervo foveo e ottico, con scarsa acuità visiva (inferiore a 20/100), nistagmo e strabismo. Un difetto nel gene PAX6 sulla banda 11p13, che può essere sporadico o familiare (autosomica dominante), provoca malformazioni oculari congenite e carenza di cellule staminali corneali. Un glaucoma ad angolo chiuso unico può svilupparsi (50-75% dei casi), tipicamente nella seconda decade di vita, che è un risultato diretto dalla rotazione dell’iride rudimentale nell’angolo della camera anteriore. La cataratta congenita, il nervo ottico e l’ipoplasia foveale, la presentazione bilaterale, la mancanza di cambiamenti endoteliali corneali e la natura congenita differenziano l’aniridia dalla sindrome di ICE.

Gestione

Il trattamento della sindrome di ICE, indipendentemente dalla variante, ruota principalmente attorno alla prevenzione della perdita della vista glaucomatosa secondaria a pressione intraoculare elevata. Inoltre, il trattamento dell’edema corneale e di altri cambiamenti corneali è vitale per mantenere l’acuità visiva di alta qualità. Sia l’ipertensione oculare che lo scompenso corneale possono essere affrontati con approcci terapeutici medici e chirurgici.

Terapia medica

Il farmaco topico è la terapia di prima linea per i pazienti con pressione intraoculare elevata da glaucoma secondario ad angolo chiuso nell’ambito della sindrome di ICE. Più specificamente, i soppressori acquosi (quali i beta bloccanti attuali, gli alfa agonisti e gli inibitori dell’anidrasi carbonica) sono usati tipicamente, piuttosto che i farmaci che mirerebbero ai siti acquosi di drenaggio dell’occhio (per esempio miotics). Il ruolo degli analoghi delle prostaglandine, che riducono la pressione intraoculare migliorando il deflusso uveosclerale, rimane poco chiaro.

L’edema corneale nei pazienti con sindrome di ICE può essere esacerbato da una IOP elevata e questi cambiamenti corneali possono beneficiare della riduzione della IOP anche da soppressori acquosi topici. Inoltre, soluzioni saline ipertoniche topiche e gel possono essere utilizzati per migliorare l’edema corneale disidratando la cornea.

Terapia chirurgica

Quando la terapia medica non riesce a controllare la PIO, può essere necessaria una terapia chirurgica con una procedura di filtraggio. Una trabeculectomia con agenti antifibrotici (mitomicina-C o 5-fluorouracile) o un dispositivo di drenaggio del glaucoma (shunt acquoso) sono stati trovati per essere efficaci nel controllo della IOP nei pazienti con sindrome di ICE. Tuttavia, mantenere il successo a lungo termine può essere difficile, poiché la fistola può essere ostruita dall’avanzare delle cellule endoteliali corneali anormali. Gli esiti chirurgici a lungo termine sono stati riportati leggermente migliori con gli impianti di drenaggio del glaucoma (sopravvivenza del 71% a 1 anno, 71% a 3 anni e 53% a 5 anni) rispetto alla trabeculectomia con agenti antifibrotici (sopravvivenza del 73% a 1 anno, 44% a 3 anni e 29% a 5 anni). Indipendentemente dalla procedura, è stato notato che questi pazienti in genere richiedono più interventi chirurgici per mantenere un controllo IOP stabile.Se il successo chirurgico non si ottiene con un dispositivo di drenaggio trabeculectomia o glaucoma, può essere necessario trattare i pazienti con una procedura di distruzione del corpo ciliare. Tipicamente questo viene fatto con diodo laser ciclofotocoagulazione (diodo CPC), ed è riservato per i casi intrattabili di glaucoma.

Lo scompenso corneale può essere trattato allo stesso modo con un intervento chirurgico quando la gestione medica fallisce. La cheratoplastica penetrante (PKP) o la cheratoplastica endoteliale (comunemente DSEK o DSAEK) possono essere implementate per sostituire le cellule endoteliali corneali anormali e migliorare la funzione corneale. A volte, sono necessarie sia una procedura di filtraggio che di trapianto corneale. Il controllo concomitante della IOP è vitale per il mantenimento della chiarezza dell’innesto corneale.

Complicanze

Neuropatia ottica glaucomatosa

La sindrome ICE può provocare neuropatia ottica glaucomatosa avanzata con perdita della vista estesa se non trattata. Il glaucoma si verifica in circa il 50% dei pazienti con sindrome di ICE e tende ad essere più grave nell’atrofia progressiva dell’iride e nella sindrome di Cogan-Reese. Il glaucoma è il risultato dell’ostruzione trabecolare della rete da parte delle cellule endoteliali corneali disfunzionali in migrazione. Alti PAS possono svilupparsi all’interno dell’angolo dopo la contrazione di questa membrana, rendendo la diagnosi di glaucoma secondario ad angolo chiuso semplice con gonioscopia. Tuttavia, un angolo-chiusura’ funzionale ‘ (che può essere confuso con glaucoma ad angolo aperto) può esistere perché la membrana cellulare endoteliale può avanzare senza causare la formazione sinechial palese.

Edema e scompenso corneale

Scarsa visione secondaria alla disfunzione delle cellule endoteliali corneali con conseguente scompenso corneale ed edema è comune nei pazienti con sindrome di ICE. I casi lievi possono essere gestiti con gocce saline ipertoniche topiche e unguenti. I casi più gravi possono richiedere un intervento chirurgico di trapianto corneale (Cheratoplastica penetrante (PKP) o Cheratoplastica endoteliale Stripping di Descemet (DSAEK o DSEK)). Questa complicazione è stata trovata per essere più profonda nella sindrome di Chandler.

Cambiamenti dell’iride (atrofia, corectopia, policoria, ectropion uveae)

La contrazione delle cellule endoteliali corneali che hanno avanzato sull’iride può causare questi cambiamenti degenerativi. I pazienti con un buon potenziale visivo possono sviluppare distorsione visiva e abbagliamento da questi cambiamenti dell’iride. Questa complicazione è più pronunciata nell’Atrofia essenziale dell’iride / Atrofia progressiva dell’iride.

Chirurgia del glaucoma fallita

Sono stati riportati fallimenti tardivi con trabeculectomie secondarie all’avanzamento dell’endotelializzazione della fistola. In alcuni casi questi possono essere trattati con una procedura laser Nd: YAG per riaprire la fistola.

Prognosi

La prognosi per i pazienti con sindrome di ICE dipende dal fatto che si sviluppino le complicanze di cui sopra. Ciò dipende dai tempi della diagnosi all’interno del decorso della malattia e dal successo o dal fallimento del trattamento. Molti pazienti hanno una malattia sottile e fanno abbastanza bene con il controllo della pressione intraoculare (sia topico che chirurgico). Tuttavia, ci sono rari pazienti con malattia aggressiva che soffrono di perdita della vista estesa da glaucoma avanzato e / o edema corneale. Il glaucoma tende ad essere più grave nell’atrofia progressiva dell’iride e nella sindrome di Cogan-Reese. Se è necessario un intervento chirurgico per il controllo della pressione intraoculare, la prognosi tende ad essere più protetta.

Additional Resources

1. Axenfeld-Rieger Syndrome
2. Trabeculectomy
3. Glaucoma Drainage Devices
4. Penetrating Keratoplasty (PKP)
5. Endothelial Keratoplasty
6. Primary vs. Secondary Angle Closrure Glaucoma
7. Boyd K, DeAngelis KD. Iridocorneal Endothelial Syndrome . American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/iridocorneal-endothelial-syndrome-5. Accessed March 13, 2019.

Ringraziamenti

Tutte le immagini sono per gentile concessione del Krieger Eye Institute (KEI) presso il Sinai Hospital di Baltimora, insieme al Dr. Donald Abrams e al Dr. Gregory Oldham.

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