Informazioni sulla medicina del consumatore

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso

Uso pericoloso e dannoso.

Aspen Codeine tablets contiene la codeina oppioide ed è un potenziale farmaco di abuso, abuso e dipendenza. La dipendenza può verificarsi in pazienti opportunamente prescritti compresse di codeina Aspen alle dosi raccomandate.
Il rischio di dipendenza è aumentato nei pazienti con una storia personale o familiare di abuso di sostanze (inclusi alcol e prescrizione e droghe illecite) o malattie mentali. Il rischio aumenta anche più a lungo viene utilizzato il farmaco e con dosi più elevate. I pazienti devono essere valutati per i loro rischi di abuso di oppioidi o dipendenza prima di essere prescritti compresse di codeina Aspen.
Tutti i pazienti che ricevono oppioidi devono essere regolarmente monitorati per la comparsa di segni di abuso e abuso. Gli oppioidi sono ricercati da persone con dipendenza e possono essere soggetti a diversione. Le strategie per ridurre questi rischi includono la prescrizione del farmaco nella più piccola quantità appropriata e la consulenza al paziente sulla conservazione sicura e il corretto smaltimento di qualsiasi farmaco non utilizzato (vedere Paragrafo 6.4 Precauzioni speciali per la conservazione; Paragrafo 6.6 Precauzioni speciali per lo smaltimento). Attenzione pazienti che l’abuso di forme orali o transdermiche di oppioidi per somministrazione parenterale può causare gravi eventi avversi, che possono essere fatali.
I pazienti devono essere avvisati di non condividere le compresse di codeina Aspen con nessun altro.

Depressione respiratoria.

Depressione respiratoria grave, pericolosa per la vita o fatale può verificarsi con l’uso di oppioidi anche se usato come raccomandato. Può verificarsi in qualsiasi momento durante l’uso di compresse di codeina Aspen, ma il rischio è maggiore durante l’inizio della terapia o dopo un aumento della dose. I pazienti devono essere monitorati attentamente per la depressione respiratoria in questi momenti.
Il rischio di depressione respiratoria pericolosa per la vita è anche più elevato nei pazienti anziani, fragili o debilitati, nei pazienti con compromissione esistente della funzione respiratoria (ad es. broncopneumopatia cronica ostruttiva; asma), in pazienti con insufficienza epatica (vedere Uso in caso di insufficienza epatica) e in pazienti con insufficienza renale (vedere Uso in caso di insufficienza renale). Gli oppioidi devono essere usati con cautela e con uno stretto monitoraggio in questi pazienti (vedere Paragrafo 4.2 Dose e modo di somministrazione). L’uso di oppioidi è controindicato nei pazienti con grave malattia respiratoria, malattia respiratoria acuta e depressione respiratoria (vedere Paragrafo 4.3 Controindicazioni).

Il rischio di depressione respiratoria è maggiore con l’uso di alte dosi di oppioidi, in particolare ad alta potenza e formulazioni a rilascio modificato, e in pazienti naïve agli oppioidi. L ‘inizio del trattamento con oppioidi deve essere all’ estremità inferiore delle raccomandazioni posologiche con un ‘ attenta titolazione delle dosi per ottenere un efficace sollievo dal dolore. È necessario un attento calcolo delle dosi equianalgesiche quando si cambiano gli oppioidi o si passa da formulazioni a rilascio immediato a formulazioni a rilascio modificato, insieme alla considerazione delle differenze farmacologiche tra gli oppioidi. Considerare di iniziare il nuovo oppioide a una dose ridotta per tenere conto delle variazioni individuali nella risposta.

Rischi derivanti dall’uso concomitante di benzodiazepine o altri depressivi del SNC, incluso l’alcol.

L’uso concomitante di oppioidi e benzodiazepine o altri depressivi del SNC, incluso l’alcol, può provocare sedazione, depressione respiratoria, coma e morte. A causa di questi rischi, la prescrizione concomitante di compresse di codeina di Aspen con medicinali depressivi del SNC, come altri analgesici oppioidi, benzodiazepine, gabapentinoidi, cannabis, sedativi, ipnotici, antidepressivi triciclici, antipsicotici, antistaminici, antiemetici attivi centralmente e altri depressivi del SNC, deve essere riservata ai pazienti per i quali non sono possibili altre opzioni di trattamento. Se viene presa la decisione di prescrivere compresse di codeina Aspen in concomitanza con uno qualsiasi dei medicinali, deve essere utilizzata la dose efficace più bassa e la durata del trattamento deve essere il più breve possibile. I pazienti devono essere seguiti attentamente per segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione. I pazienti e gli operatori sanitari devono essere informati di questi sintomi. I pazienti e i loro operatori sanitari dovrebbero anche essere informati dei potenziali danni del consumo di alcol durante l’assunzione di compresse di codeina Aspen.

Uso di oppioidi nel dolore cronico (a lungo termine) non oncologico (CNCP).

Gli analgesici oppioidi hanno un ruolo consolidato nel trattamento del dolore acuto, del dolore da cancro e delle cure palliative e di fine vita. Le prove attuali non supportano generalmente gli analgesici oppioidi nel migliorare il dolore e la funzione per la maggior parte dei pazienti con dolore cronico non oncologico. Lo sviluppo della tolleranza e della dipendenza fisica e i rischi di effetti avversi, incluso l’uso pericoloso e dannoso, aumentano con il tempo in cui un paziente assume un oppioide. L’uso di oppioidi per il trattamento a lungo termine di CNCP non è raccomandato.

L’uso di un oppioide per il trattamento della CNCP deve essere preso in considerazione solo dopo che i trattamenti massimizzati non farmacologici e non oppioidi sono stati sperimentati e giudicati inefficaci, non tollerati o comunque inadeguati a fornire una gestione sufficiente del dolore. Gli oppioidi devono essere prescritti solo come componente di una gestione del dolore multidisciplinare e multimodale completa.
La terapia con oppioidi per la CNCP deve essere iniziata come uno studio in conformità con le linee guida cliniche e dopo che una valutazione biopsicosociale completa abbia stabilito una causa per il dolore e l’adeguatezza della terapia con oppioidi per il paziente (vedere Uso pericoloso e dannoso, sopra). L’esito atteso della terapia (riduzione del dolore piuttosto che completa abolizione del dolore, miglioramento della funzionalità e qualità della vita) deve essere discusso con il paziente prima di iniziare il trattamento con oppioidi, con l’accordo di interrompere il trattamento se questi obiettivi non sono raggiunti.
A causa della variegata risposta agli oppioidi tra gli individui, si raccomanda di iniziare tutti i pazienti alla dose più bassa appropriata e titolarli per ottenere un adeguato livello di analgesia e un miglioramento funzionale con reazioni avverse minime. I prodotti a rilascio immediato non devono essere usati per trattare il dolore cronico, ma possono essere usati per un breve periodo in pazienti naïve agli oppioidi per sviluppare un livello di tolleranza prima di passare a una formulazione a rilascio modificato. È necessaria un’attenta e regolare valutazione e monitoraggio per stabilire la necessità clinica di un trattamento in corso. Interrompere la terapia con oppioidi se non vi è alcun miglioramento del dolore e / o della funzione durante il periodo di prova o se vi sono prove di abuso o abuso. Il trattamento deve continuare solo se lo studio ha dimostrato che il dolore risponde agli oppioidi e che vi è stato un miglioramento funzionale. Le condizioni del paziente devono essere riviste regolarmente e la dose diminuisce lentamente se il trattamento con oppioidi non è più appropriato (vedere Cessazione degli oppioidi).

Tolleranza, dipendenza e ritiro.

Il neuroadattamento dei recettori oppioidi alla somministrazione ripetuta di oppioidi può produrre tolleranza e dipendenza fisica. La tolleranza è la necessità di aumentare le dosi per mantenere l’analgesia. Può verificarsi tolleranza sia agli effetti desiderati che indesiderati dell’oppioide.

La dipendenza fisica, che può verificarsi dopo diversi giorni o settimane di uso continuato di oppioidi, provoca sintomi di astinenza se l’oppioide viene interrotto bruscamente o la dose viene significativamente ridotta. I sintomi da astinenza possono verificarsi anche dopo la somministrazione di un antagonista degli oppioidi (ad es. naloxone) o di un agonista parziale (e.g. buprenorfina). Il ritiro può causare alcuni o tutti i seguenti sintomi: disforia, agitazione/agitazione, lacrimazione, rinorrea, sbadigli, sudorazione, brividi, mialgia, midriasi, irritabilità, ansia, aumento del dolore, mal di schiena, dolori articolari, debolezza, crampi addominali, insonnia, nausea, anoressia, vomito, diarrea, aumento della pressione arteriosa, aumento della frequenza respiratoria e della frequenza cardiaca aumentata.
Quando si interrompono le compresse di Codeina Aspen in una persona che può essere fisicamente dipendente, il farmaco non deve essere interrotto bruscamente ma sospeso riducendo gradualmente la dose (vedere Cessazione degli oppioidi; vedere Paragrafo 4.2 Dose e modo di somministrazione).

Ingestione/esposizione accidentale.

L’ingestione accidentale o l’esposizione di compresse di codeina Aspen, specialmente da parte dei bambini, può causare un sovradosaggio fatale di . Ai pazienti e ai loro operatori sanitari devono essere fornite informazioni sulla conservazione e lo smaltimento sicuri delle compresse di codeina di Aspen non utilizzate (vedere Paragrafo 6.4 Precauzioni speciali per la conservazione; Paragrafo 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento).

Iperalgesia.

Iperalgesia può verificarsi con l’uso di oppioidi, in particolare a dosi elevate. L’iperalgesia può manifestarsi come aumento inspiegabile del dolore, aumento dei livelli di dolore con l’aumento dei dosaggi di oppioidi o sensibilità diffusa non associata al dolore originale. L’iperalgesia non deve essere confusa con la tolleranza (vedere Tolleranza, dipendenza e ritiro). Se si sospetta iperalgesia indotta da oppioidi, la dose deve essere ridotta e ridotta, se possibile. Può essere necessaria una modifica a un oppioide diverso.

Cessazione degli oppioidi.

L’interruzione brusca o la rapida diminuzione della dose in una persona fisicamente dipendente da un oppioide può causare gravi sintomi di astinenza e dolore incontrollato (vedere Tolleranza, dipendenza e astinenza). Tali sintomi possono portare il paziente a cercare altre fonti di oppioidi leciti o illeciti. Gli oppioidi non devono essere interrotti bruscamente in un paziente fisicamente dipendente, ma devono essere ritirati diminuendo lentamente la dose. I fattori da prendere in considerazione quando si decide come interrompere o ridurre la terapia includono la dose e la durata dell’oppioide che il paziente ha assunto, il tipo di dolore da trattare e le caratteristiche fisiche e psicologiche del paziente. Un approccio multimodale alla gestione del dolore dovrebbe essere in atto prima di iniziare un cono analgesico oppioide. Durante la riduzione, i pazienti richiedono una revisione e un supporto regolari per gestire qualsiasi aumento del dolore, del disagio psicologico e dei sintomi di astinenza.

Non esistono schemi di riduzione standard adatti a tutti i pazienti ed è necessario un piano personalizzato. In generale, la riduzione deve comportare una riduzione della dose non superiore al 10-25% ogni 2-4 settimane (vedere Paragrafo 4.2 Dose e modo di somministrazione). Se il paziente avverte un aumento del dolore o gravi sintomi di astinenza, può essere necessario tornare alla dose precedente fino a stabile prima di procedere con una conicità più graduale.
Quando si smette di oppioidi in un paziente che ha un sospetto disturbo da uso di oppioidi, deve essere presa in considerazione la necessità di un trattamento farmacologico assistito e/o di un rinvio a uno specialista.

Metabolismo del CYP2D6.

Le compresse di codeina di Aspen sono controindicate nei pazienti che sono metabolizzatori ultra-rapidi del CYP2D6.
La codeina viene metabolizzata dall ‘ enzima epatico CYP2D6 in morfina, il suo metabolita attivo. Se un paziente ha una carenza o è completamente privo di questo enzima non si otterrà un adeguato effetto analgesico. Tuttavia, se il paziente è un metabolizzatore esteso o ultra-rapido, vi è un aumentato rischio di sviluppare effetti indesiderati della tossicità da oppioidi anche alle dosi comunemente prescritte. Questi pazienti convertono rapidamente la codeina in morfina con conseguente livelli sierici di morfina più elevati del previsto. I sintomi generali di tossicità da oppioidi comprendono confusione, sonnolenza, respirazione superficiale, pupille piccole, nausea, vomito, stitichezza e mancanza di appetito. Nei casi più gravi questo può includere sintomi di depressione circolatoria e respiratoria, che può essere pericolosa per la vita e molto raramente fatale. I bambini sono particolarmente sensibili a causa della loro anatomia delle vie aeree immature. Sono stati riportati decessi in bambini con metabolismo rapido a cui è stata somministrata codeina per analgesia dopo adenotonsillectomia. La morfina può anche essere ingerita dai neonati attraverso il latte materno, causando il rischio di depressione respiratoria per i bambini di madri metabolizzatrici rapide che assumono codeina.
La prevalenza del metabolismo ultra-rapido della codeina da parte del CYP2D6 nei bambini non è nota, ma si presume che sia simile a quella riportata negli adulti. La prevalenza di metabolizzatori ultra-rapidi è stimata essere dell ‘1% in quelli di origine cinese, giapponese e ispanica, del 3% negli afroamericani e dell’ 1% -10% nei caucasici. La più alta prevalenza (16% -28%) si verifica nelle popolazioni nordafricane, etiopi e arabe. (Vedere Uso pediatrico; vedere Paragrafo 4.6 Fertilità, Gravidanza e allattamento, Uso in allattamento.)

Effetti allarmanti e atipici a volte si verificano negli anziani e il dosaggio deve essere ridotto nei pazienti anziani e debilitati. Deve essere somministrato con estrema cautela a pazienti con ipotiroidismo, insufficienza adrenocorticale (ad es. Malattia di Addison), shock, mixedema, intossicazione acuta da alcol e delirium tremens poiché la codeina può esacerbare i sintomi o aumentare il rischio di depressione respiratoria e/o del SNC.
Può verificarsi dipendenza fisica e/o psicologica dopo somministrazione prolungata di codeina. La tolleranza può anche svilupparsi dopo somministrazione prolungata. La codeina produce meno euforia e sedazione della morfina e non è un sostituto completamente soddisfacente della morfina nei tossicodipendenti. I sintomi di astinenza si sviluppano più lentamente rispetto alla morfina e sono più lievi.
La diagnosi o il decorso clinico di condizioni addominali acute possono essere oscurati dall’uso di analgesici. Poiché gli oppioidi possono alterare la motilità gastrica, devono essere usati con cautela nei pazienti che sono stati recentemente sottoposti a chirurgia del tratto gastrointestinale. Nella grave malattia infiammatoria intestinale il rischio di megacolon tossico può essere aumentato dall’uso di oppioidi, specialmente con dosi ripetute.
La codeina deve essere usata con estrema cautela nei pazienti con ridotta riserva respiratoria (ad es. in enfisema, cifoscoliosi, ipossia, ipercapnia o anche grave obesità), cor pulmonale o broncopneumopatia cronica ostruttiva, poiché la codeina può esacerbare la compromissione respiratoria.
Si deve usare cautela nel somministrare codeina e altri analgesici oppioidi a pazienti con anamnesi di aritmie cardiache o convulsioni. Queste condizioni possono essere indotte o esacerbate dagli oppioidi.
Gli oppioidi possono causare la contrazione biliare, quindi devono essere usati con cautela in caso di malattia della colecisti o calcoli biliari sottostanti.
La codeina deve essere somministrata con grande cautela se non del tutto in pazienti con depressione del SNC, poiché la codeina può esacerbare la condizione.

Uso in caso di insufficienza epatica.

La codeina viene metabolizzata dal fegato e deve essere usata con cautela nei pazienti con malattia epatica, poiché può verificarsi un aumento della biodisponibilità dopo somministrazione orale o effetti cumulativi.

Uso in caso di insufficienza renale.

L’uso di oppioidi può portare a ritenzione urinaria, pertanto tali farmaci devono essere usati con cautela nei pazienti con ipertrofia prostatica o ostruzione, stenosi uretrale o che hanno avuto un recente intervento chirurgico del tratto urinario. Gli oppioidi e i loro metaboliti sono escreti principalmente attraverso i reni. Per questo motivo vi è un aumentato rischio di effetti avversi nei pazienti con compromissione della funzionalità renale.

Uso negli anziani.

Gli anziani hanno maggiori probabilità di avere una compromissione renale correlata all’età e possono essere più sensibili agli effetti respiratori degli analgesici oppioidi. Può essere necessaria una riduzione della dose.

Uso pediatrico.

Le compresse di codeina di Aspen sono controindicate per l’uso nei bambini:
di età inferiore ai 12 anni;
di età compresa tra 12 e 18 anni nei quali la funzione respiratoria potrebbe essere compromessa, inclusa la post tonsillectomia e/o l’adenoidectomia per l’apnea ostruttiva del sonno. Depressione respiratoria e morte si sono verificati in alcuni bambini che hanno ricevuto codeina dopo tonsillectomia e/o adenoidectomia e avevano evidenza di essere metabolizzatori ultra-rapidi della codeina a causa di un polimorfismo CYP2D6.
(Vedere Paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d ‘ impiego, Metabolismo del CYP2D6.)

Effetti sui test di laboratorio.

Studi di svuotamento gastrico.

Gli analgesici oppioidi ritardano lo svuotamento gastrico, invalidando così i risultati dei test.

Imaging epatobiliare con tecnezio Tc 99m disofenina.

La somministrazione di tecnezio Tc 99m disofenina all’intestino tenue può essere prevenuta perché gli analgesici oppioidi possono causare costrizione dello sfintere di Oddi e aumento della pressione delle vie biliari. Queste azioni provocano una visualizzazione ritardata e quindi assomigliano all’ostruzione del dotto biliare comune.

Pressione del liquido cerebrospinale (CSF).

La pressione del liquido cerebrospinale può essere aumentata. Questo effetto è secondario alla ritenzione di anidride carbonica indotta dalla depressione respiratoria.

Attività plasmatica dell’amilasi e attività plasmatica della lipasi.

Questi possono essere aumentati perché gli analgesici oppioidi possono causare contrazioni dello sfintere di Oddi e un aumento della pressione delle vie biliari. L’utilità diagnostica delle determinazioni di questi enzimi può essere compromessa fino a 24 ore dopo la somministrazione del farmaco.