Un bambino di 11 anni si è presentato all’ospedale con ulcere estremamente dolorose e prurito generalizzato della durata di 6 mesi. Il paziente aveva avuto infezioni ricorrenti come otite, sinusite, polmonite ed enterite dall’età di 6 mesi e piodermite frequente da quando aveva 7 anni. Era denutrito, mostrando un’elevata carenza di peso corporeo e altezza. I suoi due fratelli, di età compresa tra 3 e 9 anni, erano sani. All’esame, le lesioni ulcerate erano distribuite sul cuoio capelluto, sulle orecchie e sul piede destro, presentavano bordi irregolari e erano coperte da croste aderenti e pus (Figura 1). C’erano anche piccole croste nelle aree interdigitali di entrambe le mani, placche ipercheratotiche sui palmi e sulle piante dei piedi e desquamazione fine generalizzata. L’istologia del materiale biopsiato da un’ulcera era coerente con la diagnosi di herpes simplex (Figura 2). La valutazione di laboratorio ha rivelato anemia e ipogammaglobulinemia delle frazioni IgG, IgA e IgM. La risposta della coltura dei linfociti alla fitoemaglutinina e ai mitogeni Pokeweed era normale; tuttavia, la valutazione dell’immunità cellulare ha rivelato bassi livelli di entrambe le sottopopolazioni di linfociti T: CD4 (246/mm3) e CD8 (633/mm3). L’immunofenotipizzazione ha mostrato l’assenza di cellule B nel sangue periferico. I test del virus dell’immunodeficienza umana (ELISA e PCR-DNA) sono risultati negativi. Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus sono cresciuti sulla coltura delle lesioni del cuoio capelluto; Sarcoptes scabiei erano abbondanti sulla pelle, confermando la diagnosi di scabbia in crosta. Il trattamento con aciclovir sistemico e antibiotici specifici come ampicilina più sulbactam, ceftazidima e gentamicina ha portato alla remissione delle lesioni ulcerate (Figura 3). La scabbia è stata trattata con ivermectina orale (3 mg / settimana, per 3 settimane successive) in combinazione con permetrina topica. Il paziente è stato iniziato con immunoglobulina sottocutanea, una volta al mese, che ha ricevuto regolarmente con miglioramento dell’immunità umorale espressa dalla normalizzazione dei livelli di IgG. Dopo la regressione delle lesioni cutanee e delle infezioni associate, c’è stato un parziale miglioramento dell’immunità cellulare (CD4 534/mm3) nonostante persistesse al limite inferiore per la sua età.
Ulcere irregolari coperte di pus, situate sul cuoio capelluto e sull’elica dell’orecchio esterno.
Biopsia cutanea con area ulcerata comprendente derma superficiale e infiltrato infiammatorio cronico con cromatolisi centrale e cellule giganti multinucleate sparse (macchia ematossilina-eosina, ingrandimento originale x40).
Lesioni regressive con cicatrici irregolari atrofiche e ipocromiche nell’orecchio e nel cuoio capelluto dopo 2 mesi di trattamento antivirale.
Le immunodeficienze possono essere associate a diverse anomalie cutanee e devono essere sospettate quando i pazienti soffrono di infezioni ricorrenti di maggiore durata e gravità. Le immunodeficienze primarie riflettono anomalie nello sviluppo e nella maturazione delle cellule del sistema immunitario. Uno di questi disturbi è l’ipogammaglobulinemia legata all’X caratterizzata dalla mancanza o dalla forte diminuzione delle immunoglobuline sieriche e dall’aumentata suscettibilità alle infezioni. In genere, colpisce i bambini di età compresa tra 6 e 9 mesi, dopo il declino delle immunoglobuline materne. Un gene difettoso, descritto come tirosina chinasi di Burton o cellula B, lo determina. Questo gene si trova sul braccio lungo del cromosoma X, nella posizione Xq21.3-Xq22, ed è coinvolto nello sviluppo delle cellule pro-B in cellule pre-B. La sua carenza funzionale si traduce in una marcata riduzione delle cellule B mature. Gli individui affetti presentano livelli normali di precursori delle cellule B nel midollo osseo, ma ci sono pochissimi o assenti linfociti B nel sangue periferico. Il difetto genetico è probabilmente conseguente a mutazioni spontanee perché i precedenti familiari sono molto rari e le modifiche cellulari sono solitamente limitate ai linfociti B perché le cellule T sono normali, di regola.
Le infezioni comunemente associate all’ipogammaglobulinemia sono polmonite, sinusite, otite, congiuntivite, artrite, meningite e setticemia. I sintomi gastrointestinali possono essere dovuti all’infezione da giardia, salmonella, campiobacter o organismi criptosporidiali. Le infezioni della pelle, in particolare la foruncolosi e l’impetigine, si trovano nel 28% dei pazienti.
Infezioni ricorrenti e malnutrizione cronica possono innescare immunodeficienza cellulare. Uno dei principali cambiamenti nel sistema immunitario riscontrati nei pazienti denutriti è una diminuzione dei livelli dei linfociti T CD4+. Oltre all’ipogammaglobulinemia, il paziente qui descritto ha mostrato immunodeficienza cellulare probabilmente indotta da malnutrizione e infezioni ricorrenti. Il recupero dopo adeguate misure terapeutiche supporta questa idea.
L’infezione da virus dell’herpes simplex umano è la principale causa di morbilità e mortalità tra i pazienti immunosoppressi. Le risposte locali e umorali e cellulari sono coinvolte nella difesa dell’ospite contro l’infezione. Oltre alla proliferazione di specifiche cellule T, l’infezione da virus herpes simplex induce anche la produzione di anticorpi IgG, IgM e IgA in risposta alla presenza di proteine virali. L’herpes simplex cutaneo cronico, che è comune nei pazienti immunosoppressi, è caratterizzato da lesioni atipiche, croniche e persistenti, che complicano e ritardano la diagnosi. Questo può portare alla morte causata da complicanze associate. È di vitale importanza che quando si valutano ulcere croniche di lunga durata, specialmente nei bambini, si consideri la possibilità di un’infezione cronica da virus herpes simplex. Dopo la diagnosi è obbligatoria un’indagine completa per le immunodeficienze associate.