Frontiers in Oncology

Introduzione

I meningiomi Cerebellopontine angle rappresentano il 6-15% dei tumori nella regione dell’angolo cerebellopontine (1). Sono caratterizzati dalla posizione profonda del tumore, dal campo chirurgico stretto e dalla vicinanza al tronco cerebrale, da coppie multiple di nervi cranici (V–XI) (2). Attualmente, il trattamento chirurgico è la prima scelta per i meningiomi ad angolo cerebellopontinico di grandi dimensioni, mentre i meningiomi ad angolo cerebellopontinico di piccole dimensioni sono sempre trattati con radioterapia stereotassica, farmacoterapia e terapia sperimentale (3). Negli ultimi anni, molti studi hanno scoperto che la radioterapia stereotassica aveva i limiti del basso tasso di controllo del tumore, dell’edema cerebrale post-trattamento e dell’adesione dei tessuti, che ostacolavano gli ulteriori trattamenti (4). Pertanto, sempre più piccoli pazienti con meningioma ad angolo cerebellopontinico si rivolgono al trattamento chirurgico.

Materiali e metodi

Progettazione dello studio

È stata eseguita un’analisi retrospettiva di piccoli pazienti con meningioma ad angolo cerebellopontinico. Questi pazienti sono stati operati nel reparto di neurochirurgia del primo ospedale affiliato della Soochow University tra gennaio 2010 e dicembre 2019. Questi pazienti sono stati classificati come il gruppo di chirurgia. Abbiamo anche esaminato la letteratura sulla radioterapia stereotassica dei meningiomi ad angolo cerebellopontinico degli ultimi 10 anni. I dati clinici dei pazienti in letteratura sono stati raccolti e analizzati e questi pazienti sono stati classificati come gruppo di radioterapia. Abbiamo analizzato le differenze tra i due gruppi, tra cui la natura dei tumori, sintomi pre – e post-trattamenti, deficit neurologici, e la prognosi. Infine, abbiamo esplorato i risultati chirurgici dei meningiomi ad angolo cerebellopontinico di piccole dimensioni e riassunto l’esperienza chirurgica.

Criteri di inclusione

Diagnosi

Per distinguere i meningiomi da altri tumori ad angolo cerebellopontinico, come i neuromi acustici e gliomi, tutti i pazienti sono stati diagnosticati mediante esame radiologico e istopatologico, compresi i ligandi MRI, CT, PET e SSTR2. Sia il segno di coda durale sulla risonanza magnetica che l’assenza di espansione del canale uditivo interno sulla TC sono i principali punti differenziali tra meningiomi ad angolo cerebellopontino e neuromi acustici. Per differenziare i meningiomi ad angolo cerebellopontinico da gliomi e metastasi, i pazienti sono stati convenzionalmente testati mediante spettroscopia RM (5). In termini di aspetti istologici, l’analisi immunoistochimica è stata anche testata convenzionalmente, come la colorazione HE, la colorazione Vimentina, la colorazione EM, Ki-67 e CD56.

Gruppo chirurgico

(1) I pazienti con meningioma ad angolo cerebellopontinico piccolo sono stati operati tra gennaio 2010 e dicembre 2019, (2) volume tumorale ≤ 8 cm3, (3) nessun trattamento correlato prima dell’intervento chirurgico, (4) nessuna altra malattia del sistema nervoso e (5) tenuti in contatto durante il follow-up.

Gruppo di Radioterapia

(1) I pazienti con questo piccolo angolo di cerebellopontine meningioma sono stati raccolti dalla letteratura sulla radioterapia stereotassica, che ha pubblicato tra gennaio 2010 e dicembre 2019, (2) i pazienti inclusi avevano completo pre – e post-trattamento dati, (3) assenza di altre malattie del sistema nervoso, e (4) tenuto in contatto durante il periodo di follow-up.

Il follow-up consisteva nella visita di routine dei pazienti e nell’esecuzione di test di risonanza magnetica o TC ogni 3-6 mesi per i primi 3 anni dopo il trattamento, quindi in visita e test ogni anno.

Classificazione dei Tumori

in Base al sito centrale di durale allegato, angolo di cerebellopontine meningiomi sono stati classificati in tre categorie (6): anteriore, i tumori sono stati coloro che, in origine, dal tentorio cerebelli o il petrous osso dura anteriore del condotto uditivo interno; centro tumori sono stati quelli che ha origine dalla dura madre nel canale uditivo interno; posteriore tumori sono stati quelli che ha avuto origine da sigma e trasversale seni o il petrous osso dura posteriore del condotto uditivo interno (Figura 1).

Sulla base della patologia tumorale, i meningiomi ad angolo cerebellopontino sono stati classificati in tre gradi: grado I dell’OMS (bassa recidiva e bassa crescita invasiva), grado II dell’OMS (alta recidiva e alta crescita invasiva) e grado III dell’OMS (forte recidiva e metastasi sistemiche).

In base al grado di resezione tumorale, i pazienti con meningiomi ad angolo cerebellopontinico sono stati suddivisi in cinque gradi: Simpson grade I: resezione totale del meningioma, attacco durale e cranio; Simpson grado II: resezione totale del meningioma e elettrocoagulazione o trattamento laser con attacco durale; Simpson grado III: resezione totale dei meningiomi e nessun trattamento con attacco durale e cranio; Simpson grado IV: resezione parziale dei meningiomi; Simpson grado V: decompressione e biopsia tumorale.

La progressione e la regressione del tumore sono state definite come variazioni di volume superiori al 15% all’esame radiologico.

Programma chirurgico

Tutti i pazienti utilizzavano l’approccio retrospigmoideo suboccipitale. Sul lato interessato è stata praticata un’incisione retrosigmoidea suboccipitale di circa 8-10 cm. Il diametro lungo della finestra dell’osso ovale era di 5 cm e il diametro corto era di 3,5 cm. La finestra ossea fino al seno trasverso, laterale alla radice mastoidea, esponeva l’angolo tra il sigmoide e il seno trasverso. Tagliare la dura, allungare il cervelletto, aprire la cisterna magna e rilasciare il liquido cerebrospinale. Infine, il meningioma dell’angolo cerebellopontino è stato completamente resecato, avendo cura di proteggere la vena petrosa, il nervo trigemino e il nervo abducens. Durante l’operazione, il monitoraggio elettrofisiologico è stato utilizzato per monitorare i nervi facciali e acustici.

Analisi statistica

Tutte le analisi statistiche sono state eseguite con SPSS versione 22.0. Le variabili continue parametriche sono state segnalate come media ± deviazione standard. Le variabili non parametriche sono state riportate come la mediana con l’intervallo. Gli esiti clinici e i segni e sintomi sono stati riportati come dati di tre categorie (miglioramento o allargamento, nessuna variazione, deterioramento o diminuzione). I campioni indipendenti t-test è stato eseguito per due categorie di dati, e ANOVA è stata eseguita per tre categorie di dati. Il test chi-quadrato è stato eseguito per confrontare variabili categoriche nominalmente distribuite. L’analisi di regressione logistica è stata eseguita per analisi multivariate. Valori P inferiori a 0,05 sono stati considerati statisticamente significativi.

Risultati

Gruppo chirurgico

Partecipanti

Sono stati inclusi un totale di 162 pazienti con meningioma ad angolo cerebellopontinico di piccole dimensioni, di cui 53 maschi e 109 femmine, con un’età media di 54,85 anni (21-89 anni). I sintomi preoperatori erano mal di testa e vertigini (96), perdita dell’udito e tinnito (48), sensazione facciale e paralisi (29), instabilità e atassia a piedi (28), raucedine, scarso riflesso della tosse (16). C’erano 77 pazienti con due o più sintomi e 64 pazienti senza sintomi prima della diagnosi.

La natura dei tumori

Il volume dei tumori variava da 1.042 a 8.161 cm3, con una media di 4.710 cm3; 72 pazienti avevano tumori anteriori, 41 pazienti avevano tumori medi e 49 pazienti avevano tumori posteriori; 148 pazienti avevano tumori di grado I WHO e 14 pazienti avevano tumori di grado II WHO.

Esiti chirurgici

Ci sono stati 152 casi di Simpson grado I e 10 casi di Simpson grado II, 41 casi di sollievo dai sintomi post-operatorio, 110 casi di nessun cambiamento significativo, 11 casi di aggravamento o nuovi sintomi.

Gruppo di radioterapia

Sono stati inclusi un totale di 1644 pazienti con meningioma ad angolo cerebellopontinico piccolo, inclusi 335 maschi e 1309 femmine (Tabella 1).

Del gruppo di radioterapia, 971 pazienti (59,1%) non hanno mostrato cambiamenti significativi nei sintomi dopo il trattamento, 546 pazienti (33,2%) hanno mostrato un miglioramento dei sintomi e 127 pazienti (7,7%) hanno mostrato un peggioramento dei sintomi o hanno sviluppato nuovi sintomi neurologici.

C’erano 151 pazienti (9.2%) nel gruppo di radioterapia con recidiva tumorale durante il follow-up.

54 pazienti (3,3%) hanno ricevuto una seconda radioterapia stereotassica e 62 pazienti (3,8%) sono stati sottoposti a intervento chirurgico durante il follow-up.

Risultati sintomatici

Nel gruppo chirurgico, 102 pazienti (63,0%) non hanno mostrato cambiamenti significativi nei sintomi dopo l’intervento chirurgico, 49 pazienti (30,2%) hanno mostrato un miglioramento dei sintomi e 11 pazienti (6,8%) hanno mostrato un peggioramento dei sintomi o hanno sviluppato nuovi sintomi neurologici. Non c’è stata alcuna differenza significativa nel tasso di deterioramento dei sintomi tra il gruppo di chirurgia e il gruppo di radioterapia, ad eccezione di Andrew et al.studio (Tabella 2). Il tasso di deterioramento dei sintomi di Andrew et al. era significativamente superiore a quello del gruppo chirurgico.

Risultati radiologici

Durante il follow-up sono stati 10 i pazienti (6,2%) nel gruppo chirurgico con recidiva tumorale. Non abbiamo trovato alcuna differenza significativa nel tasso di allargamento del tumore tra il gruppo di chirurgia e il gruppo di radioterapia, con l’eccezione di Robert et al. (Tabella 3). Il tasso di allargamento del tumore di Robert et al. era significativamente superiore a quello del gruppo chirurgico.

Ulteriore trattamento

Nel gruppo di chirurgia, c’era un paziente (0,6%) che ha subito una seconda resezione e 12 pazienti (7,4%) hanno ricevuto radioterapia stereotassica durante il follow-up. Non abbiamo trovato alcuna differenza significativa nell’ulteriore tasso di trattamento tra il gruppo di chirurgia e il gruppo di radioterapia, ad eccezione di Kyung et al. e Andrew et al. (Tabella 4). L’ulteriore tasso di trattamento di Kyung et al. era significativamente inferiore a quello del gruppo di chirurgia, mentre l’ulteriore tasso di trattamento di Andrew et al. era significativamente superiore a quello del gruppo chirurgico.

Nel gruppo chirurgico, il grado II dell’OMS e il grado II di Simpson erano fattori di rischio di ulteriore trattamento (Tabella 5).

Discussione

La scelta della chirurgia o della radioterapia stereotassica dipende dalla situazione generale dei pazienti e dalla natura dei tumori (7). La maggior parte dei meningiomi angolari cerebellopontine appartengono a tumori benigni. L’effetto chirurgico dei meningiomi ad angolo cerebellopontino è sempre soddisfatto e i tassi di deterioramento dei sintomi postoperatori e di allargamento del tumore sono inferiori rispetto ad altri tumori del sistema nervoso. Tuttavia, la compressione del tronco cerebrale e del cervelletto è un frequente verificarsi di meningiomi ad angolo cerebellopontino, specialmente nei pazienti con grandi meningiomi ad angolo cerebellopontino, l’alta pressione intracranica può portare all’ernia e all’idrocefalo acuto. La resezione completa o parziale può ridurre significativamente il rischio di complicanze. Quindi, la chirurgia è la scelta migliore per i pazienti con meningiomi ad angolo cerebellopontinico di grandi dimensioni. Per i meningiomi ad angolo cerebellopontinico di piccole dimensioni, la radioterapia stereotassica, tra cui Gamma Knife, cyber knife e altri tipi di acceleratore lineare (8), è universalmente riconosciuta come la prima scelta. Con lo sviluppo del trattamento medico e la divulgazione della risonanza magnetica, la diagnosi precoce del meningioma ad angolo cerebellopontinico nel piccolo volume o nella fase asintomatica diventa possibile. La diagnosi precoce e il trattamento migliorano notevolmente la prognosi del meningioma ad angolo cerebellopontinico, oltre a portare una confusione di scelta tra chirurgia e radioterapia stereotassica per il piccolo meningioma ad angolo cerebellopontinico. In considerazione dell’edema e dell’adesione del tessuto cerebrale dopo la radioterapia stereotassica, che ha ostacolato l’ulteriore intervento chirurgico, sempre più studi hanno supportato i primi trattamenti chirurgici.

In termini di alleviare i sintomi preoperatori, il tasso di deterioramento dei sintomi nel gruppo chirurgico era simile o addirittura inferiore al tasso nel gruppo di radioterapia. Rispetto alla radioterapia stereotassica, il trattamento chirurgico può talvolta portare a risultati migliori nell’alleviare i sintomi preoperatori. L’edema del tessuto cerebrale periferico è un effetto collaterale comune della radioterapia stereotassica. Il gonfiore del tessuto cerebrale aggraverà la tensione e la compressione dei nervi, motivo per cui i sintomi peggiorano dopo la radioterapia stereotassica. Al fine di ridurre le lesioni nervose e alleviare il deterioramento dei sintomi, gli operatori devono proteggere attentamente il tessuto cerebrale, i nervi e i vasi sanguigni durante l’intervento. Rispetto ai normali meningiomi ad angolo cerebellopontinico, l’intervento chirurgico su piccoli meningiomi ad angolo cerebellopontinico richiede una maggiore protezione per nervi e vasi sanguigni e il monitoraggio neuroelettrofisiologico durante l’intero processo chirurgico è considerato essenziale, il che contribuisce al tasso di deterioramento dei sintomi più basso nel gruppo chirurgico. La manifestazione clinica più comune di meningiomi ad angolo cerebellopontino è difetti funzionali dei nervi facciali e uditivi. Quindi, proteggere i nervi facciali e uditivi è un punto chiave della chirurgia. Diversi tipi di meningiomi angolari cerebellopontine spingeranno i nervi facciali e uditivi in posizioni diverse (9). Così, il primo passo di piccolo cerebellopontine angolo meningiomi chirurgia sta localizzando i nervi facciali e uditivi. I tumori anteriori generalmente spingono i nervi facciali e uditivi verso il lato inferiore laterale o laterale. I tumori posteriori generalmente spingono i nervi facciali e uditivi al lato inferiore mediale o mediale. I tumori medi generalmente spingono verticalmente i nervi facciali e uditivi (Figura 2). A causa della compressione del tumore, i nervi facciali e uditivi sono spesso allungati e diventano sottili e scoloriti.

Durante l’intervento chirurgico, l’operatore deve insistere sulla separazione netta quando separa il tumore dai nervi facciali e uditivi. La trazione dei nervi facciali e uditivi e del cervelletto dovrebbe essere ridotta al minimo. I vasi nutritivi attorno ai nervi facciali e uditivi dovrebbero essere preservati il più possibile. Sebbene i nervi facciali e uditivi siano conservati anatomicamente dopo l’intervento chirurgico, la perdita della funzione nervosa esiste ancora in molti pazienti, che può essere il risultato della crescita invasiva di tumori, della trazione intraoperatoria e della lesione della conduzione del calore causata dall’elettrocoagulazione (10). Un efficace monitoraggio neuroelettrofisiologico intraoperatorio può ridurre la lesione del neurone consentendo la posizione tempestiva dei nervi facciali e uditivi, aumentando così il tasso di conservazione della funzione nervosa.

In termini di inibizione della progressione tumorale, il tasso di recidiva del tumore nel gruppo chirurgico è simile o addirittura inferiore al tasso di allargamento del tumore nel gruppo di radioterapia. Rispetto alla radioterapia stereotassica, il trattamento chirurgico può portare a risultati migliori nell’inibire la progressione del tumore. La radioterapia stereotassica, che si riferisce principalmente a Gamma Knife e cyber knife, sopprime la progressione tumorale uccidendo le cellule tumorali. L’obiettivo della radioterapia stereotassica si trova generalmente nel centro dei tumori e la sua dose diminuisce con la distanza dal centro dei tumori. Sebbene la tecnologia di potenziamento della dose periferica sia emersa negli ultimi anni, esiste ancora il problema dell’inattivazione incompleta del confine tumorale, che porta anche all’aumento del tasso di allargamento del tumore nel gruppo di radioterapia (11). Per il trattamento chirurgico dei meningiomi ad angolo cerebellopontino, la resezione totale del tumore, l’attaccamento durale e il cranio sono fondamentali per prevenire la recidiva del tumore. Nel principio chirurgico, l’operatore deve resettare l’attaccamento durale e il cranio dopo la resezione del tumore per ottenere Simpson grade I. Quando l’attaccamento durale e il cranio sono stati resecati in modo incompleto, l’elettrocoagulazione è essenziale per ridurre la possibilità di recidiva del tumore e raggiungere il grado Simpson II. Con lo sviluppo di bisturi laser a radiofrequenza e altri microinstrumenti, il trattamento chirurgico dell’attaccamento durale e della resezione del cranio sta diventando sempre più standardizzato. Il tasso complessivo di resezione tumorale dei meningiomi ad angolo cerebellopontino è in aumento e il tasso di recidiva tumorale diminuisce di anno in anno.

Molti studi di radioterapia hanno riportato che la ricorrenza di piccoli meningiomi ad angolo cerebellopontinico è collegata alla patologia dei tumori. I meningiomi di grado II dell’OMS hanno maggiori probabilità di ripresentarsi rispetto ai meningiomi di grado I dell’OMS, che è correlato alla caratteristica di una crescita invasiva elevata. Tuttavia, la radioterapia stereotassica non può ottenere il tessuto tumorale per esaminare direttamente la patologia del tumore. Pertanto, il grado di meningiomi angolari cerebellopontine trattati con radioterapia è per lo più dedotto dall’esame di imaging, che è incerto. Contrariamente alla radioterapia stereotassica, la chirurgia può ottenere direttamente il tessuto tumorale per l’esame patologico e guidare un ulteriore trattamento attraverso i risultati esatti dell’esame patologico. Nel presente studio, il grado II dell’OMS e il grado II di Simpson erano i fattori di rischio della recidiva del tumore dopo l’intervento chirurgico. Pertanto, i pazienti con grado II dell’OMS o grado II di Simpson sottoposti a intervento chirurgico devono ricevere ulteriori trattamenti nella fase iniziale invece di attendere la ricorrenza dei tumori. Questo è anche il motivo per cui il tasso di recidiva nel gruppo chirurgico era leggermente inferiore al tasso di allargamento del tumore nel gruppo di radioterapia.

In termini di ulteriori trattamenti, l’ulteriore tasso di trattamento nel gruppo chirurgico è stato simile o addirittura inferiore a quello riportato nel gruppo di radioterapia. Quindi, rispetto alla radioterapia stereotassica, i pazienti con trattamento chirurgico potrebbero avere una minore probabilità di ulteriori trattamenti. In Kyung et al.nello studio, i soggetti erano pazienti asintomatici con meningiomi ad angolo cerebellopontinico piccolo. Una mancanza di sintomi o sintomi relativamente lievi potrebbe ridurre significativamente il desiderio soggettivo dei pazienti per il trattamento, che può essere il motivo per cui l’ulteriore tasso di trattamento in Kyung et al. era inferiore a quello riportato nel gruppo di chirurgia. Nel gruppo di radioterapia, non vi è stata alcuna differenza significativa tra il numero di pazienti che hanno scelto un’ulteriore radioterapia e il numero di pazienti che si sono rivolti alla chirurgia. Nel gruppo di chirurgia, c’era 1 paziente (0,6%) che ha subito una seconda resezione e 12 pazienti (7,4%) hanno ricevuto radioterapia stereotassica durante il follow-up. La ragione per un’ulteriore radioterapia per i pazienti nel gruppo chirurgico era l’elevata invasività del tumore e il trattamento incompleto dell’attaccamento durale e del cranio (12). Simile ad altri meningiomi, la radioterapia stereotassica dei meningiomi ad angolo cerebellopontinico è più probabile che sia un trattamento ausiliario per inibire la progressione del tumore dopo l’intervento chirurgico.

Le complicanze chirurgiche includevano principalmente disfunzioni dei nervi facciali e uditivi, del nervo trigemino e dei nervi cranici posteriori, nonché dell’idrocefalo. Paralisi facciale, intorpidimento facciale e perdita dell’udito possono compromettere seriamente la qualità della vita dei pazienti dopo l’intervento chirurgico. I sintomi del danno del nervo cranico posteriore, come raucedine, disartria e riflesso della tosse indebolito, influenzano significativamente la prognosi dei pazienti dopo l’intervento chirurgico. A causa delle piccole dimensioni del tumore, le complicanze, come l’idrocefalo e l’emorragia intracerebrale, sono rare nei pazienti con meningiomi ad angolo cerebellopontinico piccolo.

Conclusione

Rispetto alla radioterapia stereotassica, il trattamento chirurgico per i meningiomi ad angolo cerebellopontinico può talvolta portare a risultati migliori nell’alleviare i sintomi preoperatori e inibire la progressione tumorale. In termini di ulteriori trattamenti, rispetto all’incertezza della radioterapia stereotassica, il trattamento chirurgico può ottenere risultati esatti dell’esame patologico per guidare l’ulteriore trattamento. Simile ai grandi tumori, il trattamento chirurgico dovrebbe essere la prima scelta per i piccoli meningiomi ad angolo cerebellopontinico, mentre la radioterapia stereotassica, la farmacoterapia e la terapia sperimentale sono più adatte come supplemento al trattamento chirurgico.

Dichiarazione di disponibilità dei dati

I dati grezzi a sostegno delle conclusioni di questo articolo saranno resi disponibili dagli autori, senza indebite riserve.

Dichiarazione etica

Gli studi che hanno coinvolto partecipanti umani sono stati esaminati e approvati dal Comitato di revisione istituzionale e dal comitato etico del primo ospedale affiliato della Soochow University. I pazienti / partecipanti hanno fornito il loro consenso informato scritto a partecipare a questo studio.

Contributi dell’autore

JW e GC hanno progettato lo studio. JB, PP, HY, WG, YL, ZY e ZW hanno eseguito gli esperimenti e analizzato i dati. JB ha scritto il manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto. JB, PJ e HY hanno contribuito ugualmente a questo lavoro. Tutti gli autori hanno contribuito all’articolo e hanno approvato la versione presentata.

Finanziamento

Questo lavoro è stato sostenuto dalla Jiangsu Provincial Medical Key Talent grant (ZDRCA2016040) e grant (SYS2019045) dal governo di Suzhou.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che la ricerca è stata condotta in assenza di rapporti commerciali o finanziari che potrebbero essere interpretati come un potenziale conflitto di interessi.