Frontiers in Endocrinology

Introduzione

La valutazione dei genitali esterni eseguendo un attento esame fisico nei neonati sia femminili che maschili è fondamentale per diagnosticare genitali ambigui. I risultati clinici in un neonato femminile apparente che aumentano la possibilità di disturbo dello sviluppo sessuale (DSD) includono ipertrofia clitoridea di qualsiasi grado o clitoromegalia che ha sfidato la lunghezza del clitoride (CL) o la larghezza del clitoride (CW) al di sopra della media + 2 SD, vulva scorciata con apertura singola e ernia inguinale contenente una gonade. Tutti questi risultati in apparente neonato femminile deve sollevare il sospetto di genitali ambigui. La differenziazione di un bambino 46XX con genitali esterni anormalmente apparenti include iperplasia surrenalica congenita (CAH), come la causa più comune e la fonte materna di virilizzazione come farmaci con effetto androgeno, ipertecosi e deficit di aromatasi placentare (1-3). D’altra parte, il clitoride apparentemente prominente nei neonati, specialmente nei neonati prematuri, può portare a sovradiagnosi.

Poiché l’incapacità di identificare e trattare CAH può portare a crisi surrenaliche potenzialmente letali e potenzialmente fatali, studi di laboratorio tempestivi e interventi medici emergenti sono di vitale importanza. Sfortunatamente, lo screening neonatale per CAH non è disponibile nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo come l’Iran. Pertanto, è necessaria una valutazione accurata dei genitali esterni dei neonati femminili, in particolare delle dimensioni del clitoride (4, 5). La clitoromegalia è meglio valutata misurando le dimensioni dei corpi cavernosi accoppiati. CW e CL sopra 6 e 10 mm, rispettivamente, sono stati tradizionalmente definiti come clitoromegalia (1).

Tuttavia, sono state riportate differenze etniche e razziali nelle dimensioni dei genitali esterni antropometrici maschili e femminili (6-11) e i dati esistenti potrebbero non essere applicabili alla popolazione del Medio Oriente, in particolare ai neonati iraniani, per i quali non esiste uno studio pubblicato. Per quanto riguarda gli autori, il presente studio è il primo a indagare la dimensione del clitoride nelle femmine appena nate in Iran, e sono stati intrapresi pochissimi studi simili in Medio Oriente. I dati normativi sulle dimensioni del clitoride per i neonati sani sono stati riportati in modo sparso da diversi neonati asiatici e caucasici (12-16). Inoltre, sono disponibili solo pochi studi, condotti su neonati a termine e pretermine (12, 16). Pertanto, questo studio è stato eseguito per stabilire i valori medi e di deviazione standard (SD) di CL e CW dei neonati a termine e pretermine iraniani in relazione all’età gestazionale (GA) e alle misurazioni antropometriche.

Materiali e metodi

Design dello studio

Questo studio trasversale fornisce dati normativi su CL e CW nei neonati a termine e pretermine dall’Iran. I genitori di 628 bambini hanno acconsentito allo studio, ma alla fine, 580 neonati di sesso femminile hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati inclusi.

I criteri di inclusione consistevano in neonati femmine vivi di età inferiore a 72 ore, con GA di 28-42 settimane e senza malformazioni congenite/dimorfismo maggiori e anomalie genitali apparenti. Sono stati esclusi i neonati che avevano una discrepanza >2 settimane nel calcolo dell’GA mediante ecografia del primo trimestre o ultimo periodo mestruale da parte del sistema di punteggio Ballard. I neonati che hanno soddisfatto i criteri di inclusione / esclusione sono stati inclusi nello studio con il metodo di campionamento di convenienza fino alla saturazione della dimensione del campione.

I dati raccolti includevano CL e CW dei neonati, peso corporeo alla nascita (BW), lunghezza corporea (BL), circonferenza della testa (HC), GA considerato dall’ultimo periodo mestruale, tipo di parto, età della madre (MA), gravidanze singleton/twin/multiple e storia medica e farmacologica (diabete gestazionale e preeclampsia) della madre durante la gravidanza.

La dimensione del clitoride è stata misurata in una temperatura ambientale di 37°C e luce sufficiente, mentre i neonati sono stati messi in posizione supina con entrambi i fianchi flessi e il perineo adeguatamente esposti. Quindi, le grandi labbra furono separate e il prepuzio del clitoride fu delicatamente retratto. La misurazione della dimensione del clitoride è stata eseguita come descritto da Verkauf et al. (17). CW è stato misurato nel più grande diametro trasversale del clitoride da un calibro digitale (Aesculap, Center Valley, PA, USA) con una risoluzione di 0,01 mm due volte per ogni bambino, e la media è stata registrata. Il BL del neonato è stato misurato da un infantometro (Harpenden, Londra, UK), con risoluzione di 1 cm (18), e il BW del neonato è stato misurato da una bilancia digitale (Seca, Amburgo, Germania) al più vicino 10 g. La GA è stata calcolata mediante ecografia del primo trimestre o ultimo periodo mestruale verificato se necessario dal sistema di punteggio Ballard (19).

Considerazioni etiche

Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Etico dell’Università Iraniana di Scienze Mediche. Il design e gli obiettivi dello studio sono stati spiegati ai genitori di tutti i partecipanti e il consenso informato scritto è stato ottenuto da coloro che erano disposti a far partecipare i loro neonati allo studio, ed è stato chiarito che i loro dati sarebbero stati mantenuti riservati e analizzati in modo anonimo.

Analisi statistica

I risultati sono stati presentati come media ± SD per le variabili quantitative e sono stati riassunti per frequenza (percentuale) per le variabili categoriali. La correlazione delle variabili è stata testata dall’analisi di correlazione e l’analisi di regressione all’indietro è stata utilizzata per la previsione di CL e CW. Per l’analisi statistica, il software statistico SPSS versione 16.0 per Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) è stato utilizzato. Valori P pari o inferiori a 0,05 sono stati considerati statisticamente significativi.

Risultati

In questo studio sono stati arruolati 580 neonati di sesso femminile. Su un totale di 580 neonati, 187 (32,2%) neonati sono nati a termine (≥38 settimane) e 393 (67,8%) sono nati prematuri (<38 settimane). La MA media dei neonati inclusi era di 25,18 ± 0,45. Il valore medio di ± SD della BW dei neonati era 2.709 ± 788 g. I valori medi di ± SD di BL e HC erano 46,9 ± 3,99 e 32,49 ± 3,26 cm, rispettivamente. Tra tutti i partecipanti, il 32,75% (N = 190) è nato da taglio cesareo e il 67,2% (N = 390) da parto vaginale. Un totale di 87.1% erano gravidanze singleton, 9.3% erano gravidanze gemellate e 3.4% erano triplette.

I valori medi ± SD di CL erano 6,11 ± 0.39 mm nei neonati a termine e 5,45 ± 0,64 mm nei neonati pretermine (P < 0,001). I valori medi di ± DS della CW sono stati 4,22 ± 0,43 nei neonati a termine e 3,68 ± 0,53 nei neonati pretermine (P < 0,001). I dettagli di ±1, ±2 e ±3 SD CL e CW sono dimostrati nella Tabella 1 basata su diversi GA di neonati.

L’analisi di regressione ha mostrato che CL era correlato con MA, GA e BW, BL e HC del neonato. Ha anche dimostrato che la CW era correlata con GA, BL e BW dei neonati. Gli autori hanno scoperto che le modifiche CW e CL erano dovute principalmente a BW (P = 0.001). In altre parole, nei neonati pretermine, la dimensione del clitoride è più correlata alla dimensione corporea piuttosto che alla GA.

Secondo la correlazione significativa di CW con GA; BW infantile, BL e HC; e MA alla consegna, equazioni di regressione specifiche per la previsione della dimensione del clitoride sono state generate come segue:

CW atteso (mm) = 0,17 + 0,025 GA (settimana) + 0,05 BL (cm) + 0,16 BW (kg).

CL atteso (mm) = 2,08 – 0,008 MA (anno) + 0.25 GA (settimana) + 0,028 BL (cm) + 0,027 HC (cm) + 0,26 BW (kg).

Discussione

Il presente studio ha determinato valori medi e SD di CL e CW in un gran numero di neonati iraniani a termine e pretermine e la sua correlazione con diverse variabili tra cui MA e GA e indici antropometrici.

Un neonato deve avere CW o CL sopra la media + 2 SD per i valori GA da definire come clitoromegalia. I valori medi di + 2 DS di CW e CL sono stati rispettivamente di 5,07 e 6,87 mm nei neonati a termine con GA di 38 settimane o superiore. Gli autori hanno definito CW e CL di >5 o 7 mm come valori di taglio che suggeriscono la clitoromegalia nei neonati iraniani. Come hanno scoperto gli autori, questa è la prima descrizione della lunghezza e della larghezza del clitoride neonatale in Iran, e anche una delle più grandi coorte di dimensioni clitoridee sia pretermine che a termine nella letteratura pubblicata. Sebbene questo studio sia stato eseguito in ospedali accademici di riferimento con un gran numero di nascite pretermine e un’alta percentuale di neonati pretermine arruolati, tuttavia, la dimensione del campione del neonato termine è paragonabile agli studi eseguiti in precedenza. Le figure 1, 2 dimostrano la CL media e la CW per GA nella popolazione neonatale studiata. Una revisione riassuntiva di precedenti studi simili di varie etnie e popolazione eseguiti su CL, CW o entrambi in neonati di sesso femminile a termine/pretermine con tecniche di misurazione simili è elencata nella Tabella 2. Le differenze nei risultati di CL e CW tra diversi studi possono essere correlate all’etnia ma anche a diversi metodi tecnici utilizzati per misurare la dimensione del clitoride (12-16). Inoltre, gli studi non fanno la distinzione tra neonati a termine e pretermine, come è stato fatto in questo studio, che può spiegare alcune delle differenze nei risultati.

La clitoromegalia non è stata definita per GAS ed etnie diverse nel testo o nella letteratura in modo definitivo. Gli studi condotti nei paesi asiatici hanno riportato vari risultati. Uno studio turco condotto su 325 neonati femmine a termine ha riportato la media di CL ± SD dei neonati turchi come 4,93 ± 1,61 mm. Hanno scoperto che i casi con CL di oltre 8 mm al 97 ° percentile devono essere monitorati (14).

In un altro studio asiatico condotto su 378 neonati a termine e pretermine in India, la media ± SD di CL è risultata essere 3.1 ± 1.54 mm e un taglio CL di 6 mm come criterio per la clitoromegalia è stato suggerito (12). Nessuno di questi due studi asiatici ha valutato la CW come criterio di clitoromegalia.

Nella più grande coorte di dimensioni del clitoride neonato nella letteratura pubblicata, condotta su 612 neonati di sesso femminile in Ghana, i valori medi di ± SD di CL e CW erano rispettivamente di 4,13 ± 1,6 e 4,21 ± 1,1 mm (13). In un altro studio condotto in Nigeria, in 251 neonati indigeni, la media ± SD di CL era 7.5 ± 1.8 mm, mentre la media ± SD di CW era 4.4 ± 0.89 mm (15).

Tra gli studi condotti negli Stati Uniti, i valori medi di ± SD del termine CL erano 4 ± 1,24 mm riportati da Oberfield et al. (21) e 3,66 ± 0,13 mm riportati da Riley e Rosenbloom nei neonati neri a termine e pretermine (20).

Come accennato in precedenza, il taglio CL e CW per la clitoromegalia variava significativamente tra le diverse popolazioni etniche. Quindi è essenziale per neonatologi, personale sanitario e ricercatori di ogni paese fare riferimento ai valori rilevanti per il loro paese/razza.

In conclusione, i risultati del presente studio su un gran numero di neonati femminili iraniani a termine e pretermine hanno suggerito i primi nomogrammi (±1, 2 e 3 SD) per CL e CW di GA, che possono essere utilizzati come riferimento per i neonati di sesso femminile del Medio Oriente, in particolare iraniani.

Dichiarazione di disponibilità dei dati

I set di dati generati per questo studio sono disponibili su richiesta all’autore corrispondente.

Dichiarazione etica

Gli studi che hanno coinvolto partecipanti umani sono stati esaminati e approvati dal comitato etico dell’Università Iraniana di Scienze Mediche, Teheran, Iran. Il consenso informato scritto a partecipare a questo studio è stato fornito dal tutore legale/parente più prossimo dei partecipanti.

Contributi dell’autore

Tutti gli autori hanno approvato l’articolo finale. La concezione e la progettazione dello studio, o acquisizione di dati, o analisi e interpretazione dei dati: MA, FR, EN, NH, RT, HS, e FS. Redazione dell’articolo o revisione critica per importanti contenuti intellettuali: MA, FR, EN, NH, RT, HS e FS.

Finanziamento

Questo studio è stato finanziato e supportato per eseguire lo studio da Iran University of Medical Sciences (IUMS); Grant no. 95-02-207-28630.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che la ricerca è stata condotta in assenza di rapporti commerciali o finanziari che potrebbero essere interpretati come un potenziale conflitto di interessi.