Fibroma cardiaco con tachicardia ventricolare: una presentazione clinica insolita della sindrome del carcinoma basocellulare nevoide

Abstract

I tumori cardiaci pediatrici sono rari e spesso benigni con un’incidenza di circa 0,03-0,32% e possono essere associati a condizioni genetiche. Ad esempio, circa il 3% degli individui con sindrome da carcinoma a cellule basali nevoidi (NBCCS), nota anche come sindrome di Gorlin, ha un fibroma cardiaco. NBCCS è anche caratterizzato da calcificazione lamellare o precoce della falx, cheratocisti mascellari, fosse palmari e/o plantari e una predisposizione per i carcinomi basocellulari. Date le implicazioni di gestione di NBCCS, tra cui screening del cancro appropriati e precauzioni, tempestiva identificazione delle persone colpite è fondamentale. Segnaliamo un caso di una femmina di 6 anni che presenta tachicardia ventricolare secondaria al fibroma cardiaco. Dopo la diagnosi di cheratocisti ricorrenti della mascella, è stata diagnosticata clinicamente e molecolarmente con NBCCS. L’identificazione di un fibroma cardiaco dovrebbe indurre un’attenta valutazione della storia medica e familiare passata con la considerazione di una diagnosi di NBCCS.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Fatti accertati

• I tumori cardiaci pediatrici, sebbene rari, sono spesso associati a condizioni genetiche.

• Circa il 3% degli individui con sindrome da carcinoma basocellulare nevoide (NBCCS) ha un fibroma cardiaco.

• Fibromi cardiaci in NBCCS tipicamente presenti nell’infanzia.

• L’implementazione e il rispetto delle linee guida di gestione sono cruciali per i pazienti con NBCC a causa dell’aumentato rischio di neoplasie maligne.

Novel Insights

• La caratteristica di presentazione di NBCCS può essere fibroma cardiaco.

• Un attento esame della famiglia e della storia medica di quelli con fibromi cardiaci è necessario per fare questa diagnosi cruciale.

I tumori cardiaci nei bambini sono neoplasie rare e spesso benigne con stime di incidenza che vanno dallo 0,03 allo 0,32% . I tipi più comuni di tumore cardiaco nelle popolazioni pediatriche sono rabdomiomi e fibromi. Questi tumori sono spesso associati a condizioni genetiche, compresa l’associazione ben descritta tra rabdomiomi cardiaci e sclerosi tuberosa . Una di queste associazioni è quella tra la sindrome da carcinoma a cellule basali nevoidi (NBCCS), nota anche come sindrome di Gorlin, e i fibromi cardiaci. Circa il 3% degli individui con NBCCS svilupperà un fibroma cardiaco. NBCCS è anche caratterizzato da calcificazione lamellare o precoce della falx, cheratocisti mandibolari, palmari e/o fosse plantari e carcinomi a cellule basali multipli e/o ad esordio precoce . Caratteristiche facciali caratteristiche di NBCCS includono macrocefalia, bossing frontale, e ipertelorismo. La prevalenza di NBCCS è stimata a circa 1/30, 000 a 1/18, 000 . Nella letteratura medica, c’è una relazione di caso che descrive un bambino di 8 mesi con una storia familiare di NBCCS che ha presentato con tachicardia ventricolare (VT) e tumore ventricolare sinistro, successivamente identificato come fibroma cardiaco . Qui, riportiamo un caso di una femmina di 6 anni che presenta con VT secondaria a un fibroma cardiaco, senza storia familiare nota di NBCCS, che viene successivamente diagnosticata clinicamente e molecolarmente con NBCCS.

Case Report e risultati

Il paziente di 6 anni si è presentato al pronto soccorso con una frequenza cardiaca rapida. L’ECG ha rivelato una frequenza cardiaca di 169 battiti al minuto in VT sostenuta. L’ecocardiogramma transtoracico ha rivelato una funzione ventricolare depressa coerente con la cardiomiopatia indotta da tachicardia e una massa tumorale ventricolare situata lungo il solco atrioventricolare posteriore all’atrio sinistro e al ventricolo sinistro (Fig. 1). Il suo VT aveva morfologie di blocchi di branca destra e sinistra su ECG che indicavano diversi punti di uscita lungo il setto ventricolare (Fig. 2). L’aritmia inizialmente non rispondeva all’esmololo e alla lidocaina per via endovenosa, ma successivamente era controllata dalla procainamide per via endovenosa. È stata transitioned ad amiodarone orale ed a nadalol senza ripetizione di VT per gli 8 anni scorsi. Ha anche avuto uno studio elettrofisiologico negativo senza aritmie ventricolari inducibili. Una volta stabile, è stata eseguita la risonanza magnetica cardiaca per visualizzare meglio la massa, che è stata determinata per essere di 3,2 × 3,0 × 2,9 cm e attaccata all’aspetto posteriore del ventricolo sinistro, estendendosi alla base del ventricolo sinistro e a cavallo del solco atrioventricolare e sporgente dietro l’atrio sinistro (Fig. 3). La biopsia aperta e la patologia della massa hanno rivelato tessuti fibrosi densi composti da spesse bande di collagene e fibroblasti sparsi senza muscolo cardiaco identificato, coerenti con un fibroma cardiaco senza trasformazione neoplastica. Il fibroma cardiaco è rimasto stabile in termini di dimensioni per MRI ed ecocardiogramma senza evidenza clinica di aritmie.

All’età di 10 anni, il paziente è stato identificato per avere 3 cisti mandibolari, che erano asintomatiche e asportate senza complicazioni. Durante il trattamento ortodontico a 13 anni di età, è stata identificata una successiva lesione della mandibola. La TC delle ossa facciali ha rivelato lesioni lucenti multiple, 7 delle quali sono state asportate e identificate come cheratocisti odontogene dalla patologia (Fig. 4). La paziente è stata quindi indirizzata alla genetica clinica con sospetto per NBCCS a causa della sua storia di cheratocisti odontogene ricorrenti multiple.

Le storie prenatali, neonatali e dello sviluppo del paziente erano insignificanti. Oltre ai problemi di salute sopra indicati, ha anche disturbo da deficit di attenzione e iperattività, ansia e depressione, che sono trattati con farmaci e terapia. L’esame fisico a 13 anni è stato significativo per una fronte prominente, occhi infossati, punta nasale bulbosa e più fosse palmari (Fig. 5). Il paziente ha soddisfatto i criteri diagnostici clinici per NBCCS dovuto una storia di cheratocisti odontogene ricorrenti multiple, 2 o più pozzi palmari e fibroma cardiaco (2 criteri principali e 1 minori) . Dopo un’ulteriore revisione della storia familiare, il padre del paziente è stato notato per avere recentemente diagnosticato cisti della mascella. Sulla base di questa diagnosi clinica, è stata raccomandata la conferma molecolare mediante sequenziamento PTCH1. Un’ulteriore revisione della TC delle sue ossa facciali alla luce di questa diagnosi clinica ha rivelato piccole quantità di calcificazione nella falx anteriore, confermando la presenza di tutti e 3 i principali criteri diagnostici clinici .

Il paziente è stato identificato per avere una variante patogena missense precedentemente riportata in PTCH1, c.1526G > T (p. Gly509Val). Questa variante è stata precedentemente segnalato per segregare con NBCCs in una famiglia, e altre varianti che interessano questo codone sono stati segnalati in associazione con NBCCS . La variante non è stata osservata in un grande database di popolazione (ExAC). Studi sperimentali di questa variante hanno mostrato l’attivazione della segnalazione di hedgehog attraverso un meccanismo negativo dominante coerente con il meccanismo noto di NBCCS .

Discussione

Questo caso dimostra una presentazione atipica di NBCCS e un’opportunità per la diagnosi precoce di questa condizione in altri bambini con fibromi cardiaci. NBCCS, noto anche come sindrome di Gorlin, è caratterizzato da calcificazione lamellare o precoce della falx, cheratocisti mandibolari, fosse palmari e/o plantari e carcinomi a cellule basali multipli e/o ad esordio precoce . NBCCS è più spesso ereditato da un genitore interessato, anche se circa il 20-30% dei casi sono de novo . Caratteristiche meno comunemente riportate di NBCCS includono anomalie scheletriche, medulloblastoma della prima infanzia, labbro leporino/palato e fibroma ovarico nelle donne .

I fibromi cardiaci si trovano in circa il 3% degli individui con NBCCS . Mentre si presenta tipicamente nell’infanzia e spesso associata ad aritmie, i fibromi cardiaci sono stati segnalati per svilupparsi fino all’età di 60 in individui con NBCCS . Nella letteratura medica, c’è una relazione di caso che descrive un bambino di 8 mesi con una storia familiare di NBCCS che ha presentato con VT e tumore ventricolare sinistro, successivamente identificato come fibroma cardiaco . Dato l’ampio spettro fenotipico di NBCCS, è necessario un alto indice di sospetto per fare una diagnosi precoce di NBCCS. Alla luce del caso qui riportato, proponiamo che i pazienti pediatrici con fibromi cardiaci devono essere attentamente valutati per una diagnosi di NBCCS. È interessante notare che le variazioni somatiche del numero di copie di PTCH1 sono state riportate nel fibroma cardiaco, suggerendo il ruolo di PTCH1 nella patogenesi del fibroma cardiaco in generale oltre le NBCCS .

Il nostro caso ha presentato una manifestazione raramente identificata di NBCCS e successivamente ha sviluppato tutti e 3 i principali criteri diagnostici per la condizione. Data l’età della diagnosi del suo fibroma cardiaco, non ci si sarebbe aspettati che mostrasse altre caratteristiche distintive della condizione, tra cui cheratocisti della mascella o carcinomi a cellule basali ad esordio precoce . Ha anche presentato con il suo fibroma cardiaco al di fuori dell’infanzia, il tempo tipico della diagnosi. La diagnosi di NBCCS in un probando consente test genetici a cascata di altri membri della famiglia, influenzando non solo la gestione medica del probando, ma dell’intera famiglia. Alla luce del rischio di carcinomi a cellule basali e medulloblastoma della prima infanzia, identificare le famiglie con NBCCS è di fondamentale importanza al fine di consentire adeguati screening del cancro in quelle a rischio. Gli individui con NBCCS sono avvertiti contro l’esposizione alle radiazioni ionizzanti, incoraggiati ad applicare frequentemente la protezione solare e a limitare l’esposizione al sole . Quelli sotto gli 8 anni di età sono raccomandati per avere risonanza magnetica cerebrale annuale con contrasto al fine di schermare per medulloblastoma. Inoltre, i rinvii per dermatologica, genetica clinica, pediatria dello sviluppo, ostetrico-ginecologica e valutazioni psicologiche sono tutti raccomandati per gli individui con una nuova diagnosi di NBCCS. Queste raccomandazioni sono importanti per ridurre lo sviluppo del carcinoma a cellule basali, ridurre il rischio di neoplasie associate e identificare precocemente le potenziali complicanze delle NBCC . Inoltre, le linee guida di sorveglianza del cancro sono state recentemente pubblicate per gli individui con NBCCS .

Mentre raramente una manifestazione presentante di NBCCS, i cardiologi dovrebbero avere sospetto clinico e valutare attentamente per NBCCS quando un bambino è identificato con un fibroma cardiaco. Il riconoscimento clinico precoce delle NBCC faciliterebbe l’identificazione tempestiva del carcinoma basocellulare o del medulloblastoma e l’implementazione delle linee guida di sorveglianza. Pertanto, la valutazione della storia personale e familiare, con particolare attenzione alla presenza di cisti mascellari e carcinomi basocellulari, deve essere eseguita nei casi di fibromi cardiaci al fine di identificare quelli con NBCC e ottimizzare la loro gestione.

Dichiarazione di etica

Il consenso informato per la pubblicazione di storia e fotografie è stato ottenuto da tutti i singoli partecipanti inclusi nello studio. Gli autori non hanno conflitti etici da rivelare.

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