Esofagite da citomegalovirus

Esofagite da citomegalovirus

I. Cosa deve sapere ogni medico.

L’esofagite da citomegalovirus (CMV) è più comunemente una malattia di pazienti immunocompromessi. Deve essere sospettato in un paziente immunocompromesso con odinofagia, persistente dolore toracico centrale/epigastrico, nausea, vomito e/o ematemesi. È più comunemente correlato alla riattivazione del virus in individui infetti, spesso asintomaticamente, durante l’infanzia. Negli ospiti immunocompetenti, i sintomi sono generalmente più lievi e spesso non richiedono una valutazione invasiva (cioè esofagogastroduodenoscopia).

II. Conferma diagnostica: sei sicuro che il tuo paziente abbia esofagite da citomegalovirus?

La diagnosi è sospettata clinicamente in base ai sintomi, ma confermata su EGD e biopsia.

A. Storia Parte I: Pattern Recognition:

Di solito un ospite immunocompromesso presenta quanto segue:

• il dolore Toracico

• Nausea e/o vomito

• Odinofagia

• Occasionalmente, ematemesi

B. Storia Parte 2: Prevalenza:

Classico, CMV esofagite è una malattia del immunocompromessi. Si osserva frequentemente nei pazienti positivi al virus dell’immunodeficienza umana (HIV), specialmente in quelli con un numero di CD4+ inferiore a 200; si osserva anche nei pazienti trapiantati in immunosoppressione, nei pazienti esposti agli steroidi per lunghi periodi di tempo e nei pazienti con neoplasie maligne, specialmente quelli trattati con chemioradioterapia.

Manifestazioni della malattia più lievi sono state notate in pazienti che non sono immunocompromessi; la malattia è spesso auto-limitata in questi individui.

C. Storia Parte 3: diagnosi concorrenti che possono imitare l’esofagite da citomegalovirus.

Esofagite candidale senza evidenza di mughetto orale, esofagite da virus herpes simplex (HSV) e esofagite da virus varicella zoster (VZV) possono imitare l’esofagite da CMV. Nei pazienti HIV-positivi con conta CD4 < 200 con disfagia e odinofagia lieve (con o senza mughetto orale), molti medici trattano empiricamente per esofagite candidale con uno studio di fluconazolo orale data la sua maggiore prevalenza rispetto all’esofagite da CMV. Se nessun miglioramento nei sintomi è veduto in 5-7 giorni, l’endoscopia superiore che valuta per l’esofagite ulcerosa dall’infezione di CMV è giustificata.

In un contesto più ampio, la presentazione dei sintomi può anche imitare la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) o l’ulcera peptica (PUD).

D. Risultati dell’esame fisico.

Esame fisico è di utilità limitata nella diagnosi di esofagite CMV.

E. Quali test diagnostici devono essere eseguiti?

Diversi studi di laboratorio possono essere utili per restringere il differenziale all’esofagite da CMV; la diagnosi definitiva viene fatta sulla base delle biopsie delle lesioni.

Quali studi di laboratorio (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come dovrebbero essere interpretati i risultati?

Una revisione approfondita della diagnosi sierologica di CMV può essere trovata nell’argomento genitore.

Quali studi di imaging (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come dovrebbero essere interpretati i risultati?

Il gold standard per la diagnosi è l’endoscopia superiore con biopsia delle lesioni ulcerate. Le ulcere sono spesso serpiginose e la mucosa circostante è generalmente inalterata. Data la sua propensione a colpire l’ospite immunocompromesso, si possono osservare placche candidali concomitanti se è presente anche esofagite candidale. L’istologia rivelerà inclusioni intranucleari e intracitoplasmatiche nei fibroblasti e nelle cellule endoteliali.

F. Test diagnostici sovra-utilizzati o “sprecati” associati a questa diagnosi.

I test di laboratorio, compresi i saggi di antigene CMV nel sangue, le colture e la reazione a catena della DNA polimerasi (PCR), non sono utili per la valutazione di sospetta esofagite da CMV poiché i livelli ematici di CMV non sono correlati in modo affidabile con il coinvolgimento dell’organo bersaglio.

III. Gestione predefinita.

Nei pazienti immunocompetenti, la malattia può essere autolimitante o molto lieve, non richiede alcuna terapia. L’uso di antivirali in individui immunocompetenti è una questione di dibattito.

Nei pazienti immunocompromessi che hanno una diagnosi definitiva di esofagite da CMV, è garantita la terapia di induzione con antivirali per via endovenosa (IV), in particolare ganciclovir.

A. Gestione immediata.

Il farmaco di scelta è ganciclovir (5 mg/kg due volte al giorno) per i pazienti immunocompromessi; questo deve essere continuato per 3-6 settimane, anche se la conversione da IV a orale per il completamento del corso una volta che i sintomi sono migliorati è accettabile. In alternativa, foscarnet (90 mg/kg due volte al giorno) può essere usato per 3-6 settimane.

La terapia di mantenimento orale con valganciclovir dopo il completamento della fase di induzione è generalmente riservata agli individui immunocompromessi che hanno subito una ricaduta della malattia gastrointestinale da CMV (GI). Valganciclovir non deve essere usato per la terapia di induzione in ospiti immunocompromessi.

B. Esame fisico Suggerimenti per guidare la gestione.

NA

C. Test di laboratorio per monitorare la risposta e le regolazioni nella gestione.

Su ganciclovir, è richiesto il monitoraggio della conta ematica completa bisettimanale (CBC) e della creatinina sierica settimanale. Il farmaco potrebbe dover essere interrotto se le citopenie diventano problematiche.

Su foscarnet, il pannello metabolico di base bisettimanale (BMP) con magnesio e fosforo deve essere monitorato. Esiste il rischio di nefrotossicità.

D. Gestione a lungo termine.

La terapia di mantenimento può essere necessaria se c’è una ricaduta di CMV nel tratto gastrointestinale.

E. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione

N/A

IV. Gestione con comorbilità

Cautela con l’uso di foscarnet nell’insufficienza renale; aggiustamento della dose del farmaco richiesto per compromissione della clearance della creatinina.

B. Insufficienza epatica.

Nessun cambiamento nella gestione standard.

C. Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica

Nessun cambiamento nella gestione standard.

D. Malattia coronarica o malattia vascolare periferica

Nessun cambiamento nella gestione standard.

E. Diabete o altri problemi endocrini

Nessun cambiamento nella gestione standard.

F. Malignità

Nessun cambiamento nella gestione standard.

G. Immunosoppressione (HIV, steroidi cronici, ecc.).

Nei pazienti con HIV di nuova diagnosi, la terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART) deve essere iniziata quando i sintomi GI iniziali (nausea/odinofagia) si sono risolti.

H. Malattia polmonare primaria (BPCO, Asma, ILD)

Nessun cambiamento nella gestione standard.

I. Problemi gastrointestinali o nutrizionali

Colite concomitante da CMV: le raccomandazioni per il trattamento sono le stesse.

J. Problemi ematologici o di coagulazione

Nessun cambiamento nella gestione standard.

K. Demenza o malattia/trattamento psichiatrico

Nessun cambiamento nella gestione standard.

A. Considerazioni di disconnessione durante il ricovero in ospedale.

Nessun seguito specifico.

B. Durata prevista del soggiorno.

Per i pazienti immunocompetenti con esofagite da CMV, i sintomi potrebbero non giustificare una degenza ospedaliera per antivirali IV. Nell’ospite immunocompromesso, l’induzione iniziale con terapia antivirale IV è raccomandata; la terapia di induzione può durare fino a 3 settimane, ma se i sintomi migliorano, il paziente può essere passato a antivirali orali per il completamento del corso.

C. Quando il paziente è pronto per la dimissione.

I pazienti possono essere dimessi quando i sintomi migliorano e il paziente è in grado di tollerare la dieta e la terapia può essere trasferita a un regime ambulatoriale orale o IV appropriato.

D. Organizzare il follow-up clinico

Una endoscopia ripetuta per documentare la guarigione della mucosa può essere giustificata, specialmente nei pazienti che completano 2 o 3 settimane di terapia e presentano ancora sintomi. Ciò può essere particolarmente importante nell’ospite immunocompromesso.

Quando deve essere organizzato il follow-up della clinica e con chi.

Se c’è un’infezione da HIV concomitante, il paziente deve essere indirizzato alla clinica delle malattie infettive per stabilire o seguire la dimissione dopo l’ospedale entro 2 o 3 settimane.

Se si desidera ripetere l’endoscopia, organizzare il follow-up GI entro 2-3 settimane o vicino alla conclusione del corso del farmaco prescritto.

Quali test devono essere condotti prima della dimissione per consentire migliore clinica prima visita.

NA

Quali test devono essere ordinati come ambulatoriale prima o il giorno della visita clinica.

Sono indicati CBC due volte alla settimana e BMP settimanale per i pazienti in trattamento con ganciclovir; BMP due volte alla settimana con livelli di magnesio e fosforo sono indicati per i pazienti in trattamento con foscarnet.

E. Considerazioni sul posizionamento.

Se sono previsti antivirali IV ambulatoriali, il posizionamento dell’accesso centrale prima della dimissione sarà importante.

F. Prognosi e consulenza del paziente.

L’infezione da CMV nell’ospite immunocompetente spesso si risolve spontaneamente senza intervento o sequele. L’esofagite da CMV nell’ospite immunocompromesso può ripresentarsi; questo rischio può essere ridotto al minimo completando la terapia come indicato e essendo conforme alla terapia HAART nei pazienti con HIV.

A. Standard e documentazione degli indicatori principali.

NA

B. Profilassi appropriata e altre misure per prevenire la riammissione.

Se correlato all’HIV, si prega di consultare la sezione sull’HIV per un follow-up appropriato.