L’infezione da parvovirus B19 umano è frequente con la maggior parte delle infezioni che si verificano durante l’infanzia e fino al 65% della popolazione adulta colpita come evidenziato dalla sieropositività . La storia naturale dell’infezione da parvovirus B19 nell’uomo è bifasica con uno stato febbrile iniziale accompagnato da sintomi simil-influenzali non specifici dovuti alla replicazione virale nel tratto respiratorio superiore e diffusa dalla viremia al midollo osseo. Il virus entra nelle cellule progenitrici eritroidi attraverso l’antigene del gruppo sanguigno P degli eritrociti e successivamente replica e stabilisce l’infezione litica. Il secondo stadio sintomatico della malattia, che è immunomediato, è precipitato dalla comparsa di anticorpi IgM specifici per virus, inibizione della viremia e formazione di complessi immuni responsabili di un esantema maculopapulare e poliartrite. Nei bambini, l’immagine classica dell’eritema infectiosum è un’eruzione distintiva sulle guance, mentre negli adulti la poliartrite domina e può essere preceduta da un’eruzione universale. Il DNA virale è tipicamente presente nel siero fino a 6 mesi dopo l’insorgenza dei sintomi . Pertanto, il rilevamento del DNA virale più tardi di questo tempo è indicativo di infezione persistente.
Diversi studi hanno implicato il parvovirus B19 in vari tipi di patologia del fegato. In primo luogo, diversi rapporti hanno suggerito un ruolo patogeno per il parvovirus B19 nello sviluppo di epatite acuta e insufficienza epatica fulminante di eziologia sconosciuta . Inoltre, la persistenza del DNA B19 nel fegato e nel midollo osseo è stata associata a malattia epatica acuta e anemia aplastica . Inoltre, l’interesse si è concentrato su un possibile effetto della co-infezione con parvovirus B19 sulla storia naturale dell’epatite cronica B e C. Esaminando campioni di siero di pazienti, Hsu et al. ha scoperto che il DNA del parvovirus B19 era spesso presente in pazienti con epatite cronica B e C, indicando che il parvovirus B19 non può essere eradicato in questi pazienti . Tuttavia, la co-infezione del parvovirus B19 con il virus dell’epatite C (HCV) o il virus dell’epatite B (HBV) non ha aumentato la frequenza della disfunzione epatica . Ciò è in contrasto con un altro studio, in cui è stata riportata una correlazione significativa tra la co-infezione da parvovirus B19 e una maggiore probabilità di progressione a più grave malattia epatica associata a HBV nei pazienti vietnamiti . Infine, in uno studio su pazienti europei, è stata dimostrata la persistenza intraepatica a lungo termine del parvovirus B19 sia nel tessuto epatico allo stadio terminale che nelle biopsie di routine, ma il DNA del parvovirus B19 è stato rilevato solo molto raramente in campioni di siero di pazienti affetti da epatite B e C, e non è stata trovata alcuna evidenza per il parvovirus B19 come fattore di peggioramento della malattia epatica nell’epatite cronica C.
Il ruolo preciso del parvovirus B19 come virus dell’epatite in buona fede che causa direttamente l’epatite cronica rimane controverso, ma sulla base della scarsità di casi riportati in letteratura, questa manifestazione clinica sembra essere molto rara. Un caso descriveva un paziente maschio immunocompetente che presentava febbre persistente, ittero, poliartrite e evidenza di infezione persistente da B19 . Un altro caso è stato descritto da Pinho et al., l’oms ha riferito la presenza di infezione attiva da B19 in un paziente con epatite tra i 129 casi analizzati con epatite non A-E. La paziente, una donna di 56 anni con grave epatite e necrosi sottomassiva mediante biopsia epatica, è risultata positiva alla PCR per il DNA B19 nel sangue e nel tessuto epatico. Tuttavia, il paziente descritto da Pinho differisce significativamente dal nostro paziente, poiché non si può escludere una causa autoimmune, spingendo il trattamento con prednisolone e azatioprina . Il paziente che descriviamo qui è stato anche persistentemente B19 DNA positivo nel sangue mediante PCR e la sua biopsia epatica presa dopo circa 3 anni di infezione attiva ha mostrato segni di infiammazione cronica e fibrosi moderata. Inoltre, sono state escluse cause alternative infettive e non infettive di epatite cronica e patologia epatica. Riteniamo pertanto che la sua epatite cronica sia stata causata da un’infezione persistente da parvovirus B19. Ciò è supportato dalla normalizzazione di ALAT dopo la clearance del parvovirus B19 dal sangue. È importante sottolineare che la clearance virale non può essere attribuita al trattamento con immunoglobuline, poiché è accaduto almeno tre anni dopo, come illustrato nella figura 1. Infusioni di immunoglobuline sono stati segnalati per avere successo nel trattamento dell’infezione cronica da parvovirus B19, in particolare in individui immunocompromessi, ma in assenza di studi randomizzati, nessuna prova o consenso è stato raggiunto .
Il meccanismo con cui il parvovirus B19 induce patologia e insufficienza epatica rimane sconosciuto. In vitro il parvovirus B19 è in grado di entrare negli epatociti attraverso il legame con l’antigene P (globoside) , sebbene gli epatociti siano considerati non permissivi per la replicazione del parvovirus . Un meccanismo suggerito per l’epatopatia indotta da B19 include effetti della proteina virale proteina non strutturale (NS) 1 attraverso l’attivazione dell’espressione di interleuchina-6 . Più recentemente, Poole et al. ha dimostrato l’apoptosi indotta da parvovirus B19 degli epatociti indotta da NS1 e mediata attraverso una via intrinseca della caspasi, che coinvolge le caspasi 3 e 9 . In effetti, gli autori in questo campo hanno suggerito che dovrebbe essere ulteriormente studiato, se un intenso coinvolgimento epatico predispone o correla con l’infezione persistente da parvovirus B19 . Tuttavia, dato che la prevalenza del parvovirus B19 nel tessuto sano rimane sconosciuta, è difficile dimostrare il ruolo del parvovirus B19 nell’eziologia dell’epatite, poiché la semplice presenza di DNA virale nel tessuto non può essere utilizzata per dedurre la causalità . Pertanto, se il parvovirus B19 è un agente patogeno dell’insufficienza epatica fulminante e dell’epatite non A-E, un fattore di rischio che accelera la disfunzione epatica dovuta ad altri agenti, o in alternativa un astante senza alcuna influenza sulla patologia epatica, è ancora irrisolto.
L’infezione da Parvovirus B19 era precedentemente considerata una causa di infezione cronica solo in individui immunocompromessi, nei quali l’infezione sintomatica da B19 e l’anemia possono persistere per mesi o addirittura anni . Più recentemente, è stata stabilita l’esistenza di un tipo cronico di infezione associato alla produzione continua di virus e questa entità clinica può verificarsi anche in individui apparentemente immunocompetenti . Ciò solleva la questione se il nostro paziente possa essere stato immunocompromesso prima della sua infezione da parvovirus B19, o se la linfopenia osservata fosse semplicemente il risultato di un’infezione virale cronica di lunga data, che può di per sé causare immunosoppressione . Inoltre, il trattamento con prednisolone può aver causato un grado di immunosoppressione. La paziente ha mostrato diminuzioni nelle popolazioni di linfociti T e cellule NK, che erano presenti all’inizio del decorso della malattia e persistevano per anni dopo la clearance dell’infezione da parvovirus B19, suggerendo che non erano secondarie all’infezione, ma piuttosto predisposte all’infezione cronica da parvovirus B19. È da notare, tuttavia, che non ha sviluppato in nessun momento anemia, che potrebbe essere stata sospettata. .