Abstract
Aim. L’ematoma epidurale cervicale spontaneo (SCEH) è definito come un ematoma epidurale che non ha una spiegazione eziologica. Il sito più comune per SCEH è l’area cervicotoracica. La diagnosi precoce e il trattamento sono importanti per la prognosi e buoni risultati. In questo articolo, abbiamo cercato di presentare un caso che lamenta un’improvvisa debolezza alle estremità destra che imita l’ictus cerebrale e che il neuroimaging rivela un ematoma epidurale cervicale spontaneo. Caso. Una donna di 72 anni è stata ricoverata nel nostro ospedale con dolore acuto al collo e perdita di forza all’estremità destra. All’esame neurologico, il paziente aveva emiparesi destra. I risultati di PT, aPTT e INR sono stati rispettivamente 50,5, 42,8 e 4,8. La risonanza magnetica cranica era nei limiti normali. La risonanza magnetica spinale ha rivelato una lesione che si estende da C4 a C7 situata sul lato destro e compatibile con l’ematoma epidurale. Il paziente è stato operato dopo la normalizzazione dei valori INR. Conclusione. Anche se SCEH è una condizione rara, può causare grave morbilità e mortalità. La diagnosi precoce e il trattamento sono importanti per la prognosi. SCEH può essere facilmente scambiato per ictus come con altre patologie e questa diagnosi dovrebbe venire in mente soprattutto nei pazienti che hanno diatesi di sanguinamento.
1. Introduzione
L’ematoma epidurale cervicale spontaneo (SCEH) è definito come un ematoma epidurale che non ha una ragione eziologica nota . Sebbene malformazioni artero-venose, tumori, traumi o complicanze postoperatorie siano incolpati per le cause di questa situazione, il sito più comune di SCEH è l’area cervicotoracica . I pazienti di solito lamentano dolore acuto al collo o dolore interscapolare. Come risultato della pressione del midollo spinale, si possono vedere perdite sensoriali e motorie . SCEH è una causa importante e urgente della pressione del midollo spinale. La sua incidenza è stimata in 0,1 / 100000 pazienti . Il rapporto maschio / femmina è 1,4 / 1 . La diagnosi precoce e il trattamento sono essenziali per una buona prognosi.
Miravamo a presentare un paziente con emiparesi destra inizialmente scambiato per una malattia cerebrovascolare. Ulteriori test hanno rivelato emorragia epidurale cervicale e il paziente è stato operato.
2. Caso clinico
Una paziente di 72 anni è stata portata al pronto soccorso con un improvviso inizio di forte dolore al collo acuto, dolore alla parte superiore della schiena e debolezza al braccio e alla gamba destra. Circa 5 anni fa, il paziente ha avuto una sostituzione della valvola mitrale e utilizza warfarin. All’esame neurologico, la sua forza era 2-3 / 5 nell’arto superiore destro e 2/5 nell’arto inferiore destro. Nei risultati dei test di laboratorio il valore PT era 50, 5, il valore APTT era 42, 8 e il valore INR era 4, 8. I risultati della TAC cranica erano nei limiti normali e non c’era alcun segno di sanguinamento (Figura 1). Anche la risonanza magnetica cranica (MRI) era entro i limiti normali e non c’erano evidenze di patologie come tumore o ischemia (Figura 2). La risonanza magnetica spinale ha rivelato una lesione giustamente localizzata compatibile con l’ematoma epidurale che si estendeva da C4 a C7 (Figura 3). Dopo l’infusione di tre unità di plasma fresco congelato (FFP), il valore INR è stato 1,8 e il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico. È stata eseguita la laminectomia totale C4–C7 parziale destra e C5-C6. L’ematoma trombizzato è stato dimesso. Sul postoperatorio ematoma cervicale RM è stato completamente svuotato. All’esame neurologico postoperatorio dell’arto superiore e inferiore destro, la forza muscolare sul lato destro era 4/5. Il paziente è stato in grado di camminare senza aiuto dopo tre mesi di terapia fisica e programma di riabilitazione.
3. Discussione
SCEH fu descritto per la prima volta da Jackson nel 1869 . Il primo intervento fu realizzato da Bain nel 1897 . L’incidenza annuale è stimata in 0,1 / 100000 . SCEH è definito come l’accumulo di sangue nello spazio epidurale in assenza di traumi o interferenze vertebrali iatrogene. Alcuni autori hanno incluso coagulopatia, sanguinamento della malformazione vascolare o tumore emorragico in questo riconoscimento; da alcuni autori, solo il sanguinamento idiopatico è stato valutato in questa definizione. SCEH idiopatico costituisce il 40-61% dei casi . I siti di localizzazione più comuni sono i livelli C6 e T12 .
Lo et al. elencati alcuni fattori che causano SCEH come l’uso di anticoagulanti, terapia trombolitica, ipertensione incontrollata, uso a lungo termine di antiaggreganti piastrinici, carenza di fattore XI e disturbi congeniti come l’emofilia B . Ci sono alcune controversie se la fonte di sanguinamento è venosa o arteriosa. Molti autori sostengono che la fonte di sanguinamento è venosa ed è dovuta alla mancanza di copertura tissutale nel plesso venoso epidurale. Si pensa che un improvviso aumento della pressione nella cavità addominale o nella pressione venosa toracica causi lacrimazione e sanguinamento . Dopotutto, secondo alcuni autori, poiché la pressione arteriosa nello spazio epidurale è superiore alla pressione venosa e a causa della rapida progressione del deterioramento neurologico, il sanguinamento che causa SCEH è un sanguinamento arterioso non venoso . Nel nostro caso, non abbiamo osservato alcun sanguinamento arterioso durante l’intervento chirurgico. Tuttavia, c’è bisogno di ulteriori studi per chiarire la patogenesi di SCEH.
Il sintomo iniziale più comune di SCEH è il dolore improvviso al collo o alla schiena che si diffonde a un dermatoma a seconda dell’area di localizzazione dell’ematoma. A causa della compressione del midollo spinale e delle radici nervose, nei pazienti si possono osservare deficit sensoriali e motori. Principalmente, paraparesi o quadriparesi è visto a seconda del livello di compressione del midollo spinale. L’emiparesi è una caratteristica clinica rara . L’emiparesi può essere prodotta da tutto ciò che interrompe il tratto corticospinale dalla sua origine fino alla colonna cervicale. Eziologie includono lesioni dell’emisfero cerebrale come tumore, patologie cerebrali traumatiche, vascolari e infezioni o lesioni della capsula interna, tronco cerebrale e midollo spinale unilaterale sopra C5. L’ipoglicemia a volte può essere associata a emiparesi che si cancella dopo la somministrazione di glucosio . Nel 2012, Matsumoto et al. casi segnalati di SCEH che rivelano emiparesi in modo simile al nostro caso . A differenza dell’infarto cerebrale, il dolore esiste in SCEH. A seconda delle dimensioni della lesione, il dolore può essere seguito da perdita di deficit sensoriali o motori e deficit motori sono visti più frequentemente .
La tomografia computerizzata (CT) è la prima scelta di imaging nel sospetto di emorragia cerebrale. In presenza di lesioni ischemiche, la risonanza magnetica ponderata per diffusione è una scelta migliore per l’imaging rispetto alla TC. L’infarto cerebrale può essere rilevato nella risonanza magnetica ponderata per diffusione in un paio d’ore dopo l’inizio dei reclami . Per la valutazione delle lesioni spinali, la risonanza magnetica fornisce informazioni dettagliate sulla localizzazione e le dimensioni degli ematomi, l’edema del midollo spinale e la gravità della pressione. Nelle prime fasi, SCEH è visto iso o ipointenso in T1-ponderata imaging e iperintenso in T2-ponderata imaging .
SCEH è di solito un’emergenza chirurgica. Il trattamento più efficace è quello di eseguire rapidamente una laminectomia decompressiva e l’evacuazione dell’ematoma . Il trattamento conservativo può essere preferito in pazienti senza deterioramento neurologico o casi con grave rischio chirurgico elevato o disturbi regressivi. Recentemente, gli studi hanno dimostrato che il trattamento conservativo delle lesioni cervicali è associato a risultati scarsi . In SCEH, il tasso di mortalità postoperatoria è intorno al 3-6%.
La prognosi di SCEH è strettamente correlata al livello e alle dimensioni dell’ematoma, al grado di deficit neurologico preoperatorio e al tempo tra l’inizio dei sintomi e l’intervento chirurgico. Studi recenti hanno dimostrato che gli ematomi che si estendono tra 2 e 10 segmenti spinali sono associati a risultati scarsi . Inoltre, la chirurgia eseguita nelle prime 36 ore su pazienti con deficit gravi e la chirurgia eseguita nelle prime 48 ore su pazienti con deficit lievi aumentano la possibilità di recupero . In uno studio realizzato da Shin et al., i tassi di recupero chirurgico sono stati trovati come 83% per i pazienti operati nelle prime 12 ore dopo l’inizio dei sintomi iniziali, 63,6% per i pazienti operati tra le 12 e le 24 ore dopo l’inizio dei sintomi iniziali e 46,7% per i pazienti operati 24 ore dopo l’inizio dei sintomi iniziali .
4. Conclusione
Sebbene SCEH sia una condizione rara, può causare grave morbilità e mortalità. La diagnosi precoce e il trattamento sono fondamentali per i migliori risultati. SCEH può imitare diverse patologie come un ictus e questa diagnosi dovrebbe venire in mente soprattutto nei pazienti con diatesi emorragica.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.