Introduzione
È stata sollevata molta preoccupazione sugli effetti dei farmaci anestetici sulla cognizione. La percentuale di disfunzione cognitiva postoperatoria (POCD) dopo l’intervento chirurgico è pari al 10% -62%, il che influisce seriamente sulla qualità della vita dei pazienti.1 POCD può manifestarsi come compromissione dell’attenzione, della memoria, del linguaggio o delle funzioni esecutive dopo l’intervento chirurgico e può persistere per settimane, mesi o più a lungo con gravità variabile. La POCD può essere lieve e diagnosticata solo mediante valutazione psicometrica mediante test neuropsicologici specifici.2 Dopo l’intervento, i pazienti possono avere qualche difficoltà a riprendere le loro normali attività, dimenticare appuntamenti, nomi e numeri di telefono e scoprire problemi nel ricordare eventi recenti. Tale deterioramento della funzione cognitiva può avere gravi conseguenze sulla capacità di lavorare del paziente.3
Più studi clinici hanno tentato di differenziare l’effetto dell’anestesia generale vs regionale sulla funzione cognitiva. Mentre la maggior parte degli studi non ha mostrato alcuna differenza nella funzione cognitiva postoperatoria tra anestesia regionale e generale, alcuni studi hanno mostrato una differenza significativa nei risultati cognitivi postoperatori tra le due tecniche anestetiche.4-8
La patogenesi della disfunzione cognitiva dopo anestesia locale può essere attribuita ai suoi effetti collaterali neurotossici. Gli anestetici locali sono noti per essere neurotossici in modo dose-dipendente. Tuttavia, va notato che il percorso esatto della morte cellulare dipende dalla concentrazione di anestetico locale. Ad esempio, nelle cellule di Jurkat (linfociti immortalati), concentrazioni clinicamente rilevanti di apoptosi indotta dalla lidocaina, mentre concentrazioni più elevate inducono necrosi e morte cellulare aspecifica.9,10
C’è una grande quantità di prove che la tossicità tra anestetici locali varia. Questa evidenza suggerisce che la lidocaina è più tossica delle concentrazioni equipotenti di bupivacaina.11,12 Tuttavia, questo è ancora in discussione in quanto altri studi hanno dimostrato che non vi è alcuna differenza di tossicità tra anestetici locali.13
Lo scopo di questo lavoro era quello di studiare l’effetto dell’anestesia locale con lidocaina vs bupivacaina sulla funzione cognitiva.
Pazienti e metodi
Progettazione e popolazione dello studio
Si è trattato di uno studio prospettico randomizzato condotto su 61 pazienti sottoposti a chirurgia elettiva della cataratta. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi; il primo gruppo ha ricevuto anestesia locale con lidocaina 2% e il secondo gruppo ha ricevuto anestesia locale con bupivacaina 0,5%. La randomizzazione è stata effettuata utilizzando una tecnica di busta opaca chiusa in cui l’anestesista ha raccolto una busta sigillata che conteneva un foglio di carta con il nome del gruppo a cui il paziente era stato randomizzato. Il paziente è stato programmato per qualsiasi gruppo è stato scritto sul giornale. I pazienti sono stati reclutati durante il periodo tra giugno 2018 e agosto 2018 dalle cliniche ambulatoriali di oftalmologia dell’Ospedale Universitario Beni-suef.
Criteri di inclusione
Su 61 pazienti sottoposti a chirurgia elettiva della cataratta mediante facoemulsificazione in anestesia locale, 28 pazienti hanno ricevuto lidocaina 2% e 33 pazienti hanno ricevuto bupivacaina 0,5%. I soggetti hanno fornito il consenso informato firmato e scritto a partecipare e se la cataratta ha influenzato notevolmente la visione del paziente, il consenso informato scritto è stato ottenuto da un membro della famiglia. Lo studio è stato approvato dal comitato etico locale della Facoltà di Medicina dell’Università Beni-suef. Lo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Lo studio è stato registrato nel registro degli studi clinici panafricani con numero di identificazione PACTR201806003395974.
Criteri di esclusione
Criteri di esclusione: i pazienti con le principali lingue disturbo o uditiva deterioramento colpisce la loro capacità di completare il test, i pazienti con preesistenti cognitive, psichiatriche o disturbi del sistema nervoso centrale, i pazienti con nistagmo, allergia agli anestetici locali, sedazione endovenosa, qualsiasi coesistenti condizioni oculari che potrebbero influenzare il sistema di punteggio per l’anestesia locale come la ptosi, oculare movimento anomalia, ridotto corneale sensazione, o paralisi del nervo facciale, l’incapacità di comprendere le informazioni circa lo studio o se il paziente ha rifiutato l’anestesia locale tecnica.
Tutti i pazienti inclusi nello studio sono stati sottoposti al seguente
- Valutazione cognitiva: la valutazione cognitiva per tutti i pazienti è stata effettuata preoperativamente e 1 settimana dopo l’intervento utilizzando il test di apprendimento associato accoppiato (PALT) e il test di fluidità verbale di categoria (VF) (categoria animale). PALT è usato per valutare la memoria verbale. In questo test, l’esaminatore elenca dieci coppie associate di fronte al candidato. Queste coppie contengono sei coppie semanticamente correlate compatibili e quattro coppie semanticamente non correlate incompatibili. Dopo 1 minuto, al candidato viene data la prima parola delle coppie e viene chiesto di ricordare la seconda parola. Il test viene ripetuto tre volte. Ogni coppia compatibile corretta ha un punteggio di 0,5, mentre ogni coppia incompatibile corretta ha un punteggio di 1. Il punteggio totale varia da 0 a 21,14 Il test di categoria VF viene utilizzato per valutare l’attenzione e la funzione esecutiva. In questo test, al paziente viene chiesto di nominare il maggior numero possibile di animali entro 1 minuto. Ogni animale che nomina, ha un punteggio di 1,15
- Tecnica anestetica: l’anestesia durante la chirurgia della cataratta è stata eseguita per tutti i pazienti dallo stesso anestesista usando la stessa tecnica anestetica. Incluso 61 pazienti nello studio sono stati divisi in due gruppi; il primo gruppo comprendeva 28 pazienti iniettati con lidocaina 2%, con un volume 7 mL e il secondo gruppo comprendeva 33 pazienti iniettati con bupivacaina 0.5% con lo stesso volume, 7 mL, ialuronidasi 15 UI è stato aggiunto ai farmaci prima dell’iniezione, tutti i pazienti sono stati assegnati utilizzando tabelle di numeri casuali. Tutti i pazienti sono stati guidati nella sala di preparazione, l’accesso venoso è stato ottenuto utilizzando la tecnica antisettica, è stato applicato il monitoraggio standard (elettrocardiogramma, saturazione di ossigeno, pressione sanguigna non invasiva), non è stata somministrata alcuna premedicazione ai pazienti, solo rassicurazione psicologica, sono stati instillati colliri ametocaina per fornire anestesia topica a tutti i pazienti. I blocchi sono stati eseguiti da un anestesista. In tutti i casi, è stata utilizzata una tecnica di iniezione peribulbare con un ago da 25 mm 25 G utilizzando una tecnica antisettica completa, i pazienti sono stati iniettati con un volume di 4 mL inferolateralmente dopo aspirazione negativa con i pazienti che guardavano dritto e 3 mL attraverso il canto mediale. Un totale di 7 ml di soluzione anestetica locale è stato iniettato in tutti i pazienti. L’iniezione inferolaterale è stata eseguita prima dell’iniezione mediale di canthal. La pressione digitale è stata applicata per 5 minuti che è stata rilasciata ogni 30 secondi per 5 secondi. La qualità del blocco è stata valutata ogni 2 minuti da un osservatore piuttosto che dall’anestesista accecato ai farmaci. Le funzioni motorie (levatore, orbicularis oculi e muscoli extraoculari; su, giù, mediale, laterale) e sensoriali (pressione digitale della lancia al limbus e puntura anestetica topica) sono state valutate utilizzando il sistema di punteggio anestetico oculare (OASS).16 Il dolore intraoperatorio è stato valutato utilizzando la scala VAP (Visual Analogue Pain).17
- Tecnica chirurgica: la chirurgia della cataratta è stata eseguita per tutti i pazienti dallo stesso chirurgo utilizzando la stessa tecnica chirurgica. L’intervento chirurgico è stato eseguito dopo una precedente pulizia congiuntivale e perioculare con soluzione di povidone iodio al 5% e al 10%, rispettivamente. In tutti i pazienti, è stata praticata un’incisione corneale chiara di 2,8 mm sull’asse più curvo. La facoemulsificazione è stata eseguita con l’impianto di una lente intraoculare acrilica nella sacca capsulare attraverso un’incisione senza sutura.
Metodi statistici
Il calcolo della dimensione del campione è stato eseguito utilizzando il software G*Power versione 3.1.9.2 basato sul nostro studio pilota preliminare. La probabilità di errore di tipo I (α) era del 5% e la potenza (1–β) era del 90%. Sono stati richiesti un totale di partecipanti 61 per la significatività statistica. I dati sono stati codificati e inseriti utilizzando SPSS versione 18. Le statistiche descrittive sono state riportate come media ± DS e numero ( % ) per le variabili categoriali. T-test dello studente è stato utilizzato per il confronto tra mezzi di due gruppi spaiati di variabili quantitative. Il campione accoppiato t-test è stato utilizzato per il confronto tra i mezzi di due gruppi accoppiati di variabili quantitative. Il test Chi-quadrato è stato utilizzato per il confronto tra due gruppi di dati categoriali. Il test ANOVA misto è stato utilizzato per confrontare i dati accoppiati in due gruppi non accoppiati. Il valore di probabilità / significatività (P-value) ≥0,05 non era statisticamente significativo e <0,05 era statisticamente significativo.
Risultati
L’età media dei pazienti nel gruppo lidocaina (n=28) era di 51,29±11,42 anni, mentre l’età media dei pazienti nel gruppo bupivacaina (n=33) era di 55,97±11,35 anni. Nel gruppo lidocaina, il 46,4% (n=13) dei pazienti erano maschi e il 53,6% (n=15) erano femmine. Per quanto riguarda i pazienti nel gruppo bupivacaina, il 33,3% (n=11) erano maschi e il 66,7% (n=22) erano femmine. Non c’era differenza statisticamente significativa tra entrambi i gruppi in età (valore P =0,11) o sesso (valore P =0,297) (Tabella 1).
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Tabella 1 Dati demografici dei pazienti nei gruppi di lidocaina e bupivacaina Nota: valore P ≥0,05 (non significativo). |
Per quanto riguarda il punteggio motorio di OASS, i pazienti nel gruppo lidocaina sono risultati avere valori medi significativamente più alti nel punteggio motorio totale rispetto ai pazienti nel gruppo bupivacaina (valore P <0.001), mentre non vi era alcuna differenza statisticamente significativa tra i pazienti nel gruppo lidocaina e quelli nel gruppo bupivacaina nel punteggio sensoriale totale di OASS (P-value =0.168) o VAP scala score (P-value =0.787) (Tabella 2).
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Tabella 2 Valutazione delle funzioni motorie, della funzione sensoriale e del dolore intraoperatorio nel gruppo lidocaina vs bupivacaina Note: P-value ≥0.05 (non significativo), *P-value <0.05 (significativo). Abbreviazioni: EOM, muscoli extraoculari; VAP, dolore analogico visivo. |
Per quanto riguarda il punteggio totale di PALT in pazienti nel gruppo lidocaina, c’è stata una differenza statisticamente significativa tra il valore medio di PALT preoperatorio (11,29±4,77) e PALT postoperatorio (10,27±5,63) (valore P =0,004). Nel gruppo bupivacaine, c’era una differenza meno statisticamente significativa tra il valore medio di PALT preoperatorio (10,29±5,05) e PALT postoperatorio (9,82±4,96) (valore P =0,021). Confrontando i gruppi di lidocaina e bupivacaina nei punteggi PALT pre e postoperatori, non vi è stata alcuna differenza statisticamente significativa tra entrambi i gruppi (valore P =0,579) (Tabella 3).
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Tabella 3 Punteggi PALT pre e postoperatori nel gruppo lidocaina vs bupivacaina Nota: *Valore P <0,05 (significativo). Abbreviazione: PALT, accoppiato associate learning test. |
Per quanto riguarda il punteggio totale di VF in pazienti nel gruppo lidocaina, c’è stata una differenza statisticamente significativa tra il valore medio di VF preoperatoria (9,57±2,24) e VF postoperatorio (8,54±1,43) (valore P =0,002). Nel gruppo bupivacaine, c’era una differenza meno statisticamente significativa tra il valore medio di VF preoperatoria (9,06±2,46) e VF postoperatorio (8,58±2,02) (P-value =0,037). Confrontando i gruppi di lidocaina e bupivacaina per quanto riguarda i punteggi VF pre e postoperatori, non vi è stata alcuna differenza statisticamente significativa tra entrambi i gruppi (valore P =0,642) (Tabella 4).
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Tabella 4 Punteggi VF pre e postoperatori nel gruppo lidocaina vs bupivacaina Nota: *Valore P <0,05 (significativo). Abbreviazione: VF, fluidità verbale. |
Discussione
POCD ha guadagnato molta attenzione negli ultimi anni. Molteplici studi clinici hanno tentato di differenziare l’effetto dell’anestesia regionale vs generale sulla funzione cognitiva postoperatoria. Tuttavia, l’importanza del declino cognitivo postoperatorio è stata a lungo discussa. Descrizioni come “transitori”, “sottili” e “subcliniche” sono state utilizzate per ridurre al minimo l’importanza di questi cambiamenti per i medici, i pazienti e le loro famiglie. POCD è stato pensato per essere una condizione reversibile nella maggior parte dei pazienti anziani sottoposti a chirurgia. Tuttavia, è stata recentemente dimostrata una significativa correlazione positiva tra declino cognitivo postoperatorio e disfunzione cognitiva a lungo termine.18 Tale correlazione suggerisce che il POCD può servire sia come marker di lesioni cerebrali, aumento della suscettibilità alle lesioni cerebrali, diminuzione della capacità di riserva o incapacità di recuperare o tollerare lesioni simili (plasticità).19
Una revisione sistematica è stata fatta da Davis et al8 per confrontare il rischio di POCD dopo anestesia generale vs regionale. Sedici studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati inclusi nell’analisi finale. I ricercatori hanno scoperto che solo 3 studi hanno mostrato alcune differenze nella funzione cognitiva postoperatoria tra anestesia regionale e generale, mentre i restanti 13 non hanno mostrato differenze tra anestesia regionale e generale.
La variabilità dei risultati di vari studi potrebbe essere in gran parte attribuita all’assenza di una definizione standard POCD, alla disparità nella popolazione mirata, all’eterogeneità delle procedure utilizzate per misurare i deficit cognitivi e ai diversi metodi utilizzati per l’analisi statistica. Inoltre, la complessa interazione dei potenziali confondenti può rendere difficile isolare l’influenza dell’anestesia stessa.20,21
Sebbene siano stati fatti molti studi per confrontare il rischio di POCD dopo anestesia generale vs locale, non sono stati fatti studi comparativi per indagare l’effetto di vari anestetici locali sulla funzione cognitiva. Il nostro studio mirava a determinare quale dei due farmaci anestetici locali (lidocaina vs bupivacaina) ha avuto un effetto peggiore sulla funzione cognitiva nei pazienti sottoposti a chirurgia elettiva della cataratta. I nostri risultati hanno rivelato che sia la lidocaina che il bupivacaine hanno causato POCD nella memoria verbale, nell’attenzione e nella funzione esecutiva. La lidocaina è stata trovata per essere peggiore di bupivacaine ma la differenza non era statisticamente significativa.
I nostri risultati possono essere spiegati dall’effetto neurotossico degli anestetici locali. Gli anestetici locali sono noti per indurre apoptosi, morte cellulare aspecifica e necrosi. Esistono possibili meccanismi che causano l’apoptosi nei neuroni. Gli anestetici locali possono portare alla frammentazione del DNA e alla rottura del potenziale di membrana nei mitocondri. Ciò si traduce nello sganciamento della fosforilazione ossidativa, che successivamente provoca il rilascio del citocromo c e l’inizio della via caspasi che porta all’apoptosi.9,10
Il declino cognitivo postoperatorio riportato nel presente studio può essere attribuito all’effetto combinato della chirurgia e dell’anestesia locale. Quindi, sono necessari ulteriori studi per chiarire l’effetto della chirurgia da sola sulla funzione cognitiva.
La principale limitazione di questo lavoro è stata la mancanza di misurazione di marcatori di degenerazione neuronale che potrebbero aiutare a confrontare l’intensità della neurotossicità tra i due farmaci anestetici. Ulteriori studi dovrebbero essere condotti su un numero maggiore di pazienti e per una durata più lunga per chiarire se la POCD dopo anestesia locale è reversibile o meno. Inoltre, l’effetto della chirurgia da solo sulla funzione cognitiva dovrebbe essere testato. L’osservazione più vicina della funzione oculomotor che segue l’anestesia locale per un periodo più lungo dovrebbe essere fatta.
Conclusione
Sia la lidocaina che la bupivacaina hanno causato una compromissione postoperatoria della memoria verbale, dell’attenzione e della funzione esecutiva a causa dei loro effetti collaterali neurotossici. La lidocaina è stata trovata per essere peggiore di bupivacaine ma la differenza non era statisticamente significativa. La lidocaina ha influenzato significativamente la funzione motoria rispetto alla bupivacaina nei pazienti sottoposti a chirurgia elettiva della cataratta.
Approvazione etica e consenso a partecipare
Lo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da ciascun partecipante a questo studio o da un membro della famiglia (se la cataratta ha influenzato notevolmente la visione del paziente) e lo studio è stato approvato dal comitato etico locale della Facoltà di medicina, Università Beni-suef.
Ringraziamenti
Gli autori non hanno ricevuto alcun finanziamento per questo lavoro. L’abstract di questo articolo è stato presentato all’Euroanaesthesia congress 2018 (Copenhagen, Danimarca, 2-4 giugno 2018) al Bella Center come presentazione di poster. La data della sessione era 3 June 2018 e l’orario della sessione era 10: 15-11: 45. L’abstract del poster è stato pubblicato in “Poster Abstracts” nel supplemento elettronico dell’European Journal of Anaesthesiology (Volume 35, Supplemento 56).
Contributi dell’autore
WF ha partecipato alla concezione dello studio e alla progettazione, all’allineamento delle sequenze e ha contribuito alla stesura del manoscritto. HK ha partecipato alla raccolta e all’analisi dei dati e ha contribuito alla stesura del manoscritto. MH ha partecipato alla raccolta di dati, analisi dei dati, e ha contribuito a redigere il manoscritto. Tutti gli autori hanno contribuito all’analisi dei dati, alla stesura o alla revisione dell’articolo, hanno dato l’approvazione finale della versione da pubblicare e accettano di essere responsabili di tutti gli aspetti del lavoro.
Disclosure
Gli autori non segnalano conflitti di interesse in questo lavoro.
Dichiarazione di condivisione dei dati
Gli autori riferiscono che i dati che supportano i loro risultati possono essere trovati e possono essere condivisi pubblicamente. Gli autori intendono condividere i dati relativi alla demografia dei pazienti e alla valutazione cognitiva pre e postoperatoria. Saranno disponibili il consenso dei pazienti, l’approvazione del comitato etico e i test cognitivi. È possibile accedere ai dati contattando l’autore corrispondente (è disponibile l’e-mail). I dati saranno resi disponibili per 1 anno dopo la pubblicazione nella rivista Anestesia locale e regionale.
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