DISCUSSIONE
La presenza di pigmentazione da batteri cromogenici è relativamente comune nella pratica quotidiana. Non c’è consenso nella letteratura sulla sua eziologia e persino sull’epidemiologia , con le loro caratteristiche di base che rimangono come un mistero . Allo stesso modo, non è stabilito se questi batteri sono responsabili solo della pigmentazione, o se stanno influenzando altri risultati quando associati a patologie (malattia parodontale o carie) nella cavità orale . Pertanto, è necessaria la conduzione di studi di follow-up longitudinali.
È stata precedentemente suggerita un’associazione positiva tra la presenza di macchie nere e una minore prevalenza di carie . Tuttavia, alcuni studi non hanno trovato questa correlazione . Questo fenomeno è stato confermato da una riduzione del 51% della prevalenza della carie quando erano presenti macchie nere, portando a considerare la presenza di tali macchie come un fattore protettivo contro lo sviluppo della lesione della carie . Il biofilm delle macchie nere è considerato differenziato contenendo più sali di ferro e alte concentrazioni di calcio e fosfato . I pigmenti neri sono probabilmente sali insolubili formati dalla reazione tra acido solforico, prodotto da batteri, con il ferro presente nella saliva e l’essudato gengivale, comprendente solfato ferroso e depositi pigmentati originari sulla struttura del dente. La composizione batterica mostra un aumento significativo del numero di Actinomyces naeslundii e una riduzione del Lactobacillus sp. e F. Nucleatum. Questi fattori possono spiegare l’associazione delle macchie nere con la bassa prevalenza delle lesioni della carie.
D’altra parte, la prevalenza di macchie nere sembra essere divergente tra gli studi, che vanno dal 3,48% al 20%, che può interessare sia i giovani che gli adulti, sebbene si osservi una frequenza più elevata tra i bambini . Quando questo tipo di colorazione si verifica sui denti primari, e poiché saranno sostituiti da successori permanenti e la maturazione salivare durante le transizioni dei bambini a uno adulto, si può osservare la scomparsa dei pigmenti . Sebbene vi sia una relazione di una maggiore predisposizione nelle donne , questa pigmentazione sembra non mostrare differenze tra i sessi . In relazione alla localizzazione, non si verificano differenze tra denti anteriori e posteriori, ma sembra essere più comune sulle superfici linguali vicino ai margini gengivali . Altri microrganismi cromogenici come i funghi Penicillium e Aspergillus possono causare macchie verdi e fluorescenti e, poiché si sviluppano solo in presenza di luce, si trovano solitamente sui denti anteriori superiori .
L’intensità di colorazione e il numero di denti colpiti dai pigmenti variano tra gli individui, ma di solito diversi denti sono interessati. Una scarsa igiene orale intensifica il grado di colorazione, tuttavia la pigmentazione da parte dei batteri cromogenici può verificarsi, anche se più discretamente e ad intervalli più lunghi, in pazienti con buona igiene orale . Un’anamnesi meglio condotta che include domande mirate e valutazione clinica delle caratteristiche comuni della pigmentazione, supporta il processo di diagnosi, le raccomandazioni per i pazienti e la gestione sia terapeutica che preventiva che dovrebbe essere eseguita.
Sebbene con un’azione limitata, le raccomandazioni sull’uso dei dentifrici chiamati “sbiancamento” potrebbero essere un metodo interessante e sicuro nel controllo della pigmentazione da microrganismi cromogeni poiché lavorano nella prevenzione e nell’eliminazione di biofilm e macchie, promuovendo e apparente sbiancamento. Dentifrici con perossido contengono potrebbe anche portare buoni risultati, mentre queste sostanze sono efficaci nella rimozione di macchie estrinseche da pigmenti ossidazione . D’altra parte, l’uso di dentifrici con solo alti gradi di abrasivi non è così efficace nel controllo delle macchie vicino ai margini gengivali e agli spazi interdentali, a causa dell’accesso limitato a spazzolino e dentifricio in queste regioni, le più colpite dai batteri cromogenici.
Nella presente relazione, è stato raccomandato un cambiamento nel solito protocollo di sbiancamento a casa controllato dal dentista , utilizzando l’agente sbiancante in tutti i denti su entrambe le superfici buccali e linguali. L’intenzione era lungi dall’essere solo lo sbiancamento dei denti, ma anche offrire un’azione antibatterica e antimicrobica dimostrata dalla carbammide e dal perossido di idrogeno e dal loro rilascio di ossigeno, avendo un effetto sui batteri Gram-positivi e Gram-negativi .
Il perossido di carbammide si degrada parzialmente in perossido di idrogeno (dal 3 al 5%) e urea (dal 7 al 10%) . Il perossido inibisce la crescita e il metabolismo di alcuni microrganismi, essendo gli organismi anaerobici particolarmente sensibili alle molecole di ossigeno. Tuttavia, la citotossicità del perossido può anche essere attribuita al suo effetto sulla membrana cellulare e sul DNA batterico . L’attività antibatterica e antimicrobica è data dal rilascio di ossigeno e dalle azioni degli enzimi, come le catalasi e le perossidasi. Tuttavia, le catalasi non sono così efficaci nel perossido ad alta concentrazione, consentendo un’azione prolungata, che favorisce il suo ruolo di agenti sbiancanti .
Pertanto, se usato in modo appropriato, l’esposizione H2O2 da sbiancamento è minima. Inoltre, è essenzialmente limitato alla cavità orale ed è incapace di raggiungere un livello sistemico per indurre tossicità a causa degli efficaci meccanismi di difesa metabolica. La sua decomposizione nella cavità orale avviene in pochi minuti, poiché la saliva, il fluoro e gli agenti rimineralizzanti hanno un ruolo chiave nel ridurre al minimo i cambiamenti causati dai prodotti sbiancanti .
Il perossido per lo sbiancamento può modificare, anche temporaneamente, se usato al momento e alla concentrazione appropriati, lo smalto, la dentina, le lesioni della carie, il cemento, la polpa, i materiali dentali o il microbiota orale . La superficie del dente e i materiali di restauro, che hanno ricevuto un precedente trattamento sbiancante, diventano più porosi, ammorbidenti o fessurati dopo le procedure. Tuttavia, questa è una condizione transitoria, a causa del processo di remineralizzazione da parte della saliva . Inoltre, queste porosità possono modificare l’adsorbimento delle proteine salivari e, di conseguenza, la formazione e la composizione del biofilm e dell’adesione batterica . La riduzione dei tassi di gengivite e biofilm alla fine delle procedure di sbiancamento, sono stati riportati in studi clinici . Gli effetti collaterali più comunemente visti sono la sensibilità dei denti e l’irritazione gengivale, che di solito sono da lievi a moderati e transitori. I dati accumulati nel corso degli ultimi due decenni dimostrano che, non vi è alcuna prova di significativi rischi per la salute associati con sbiancamento dei denti se usato correttamente, essendo un trattamento di sicurezza ed efficace .
Oltre ai perossidi altri componenti potrebbero essere presenti nella formulazione di un agente sbiancante. Glicerina, fluoro e agenti desensibilizzanti, che non sono attivi nel trattamento sbiancante, possono anche agire sul biofilm. La glicerina provoca disidratazione anche alla struttura del dente; il fluoro è noto per essere un prodotto battericida / batteriostatico, che agisce inibendo il metabolismo degli enzimi batterici. Dovrebbero anche essere studiati gli effetti degli agenti desensibilizzanti (battericidi / batteriostatici) sul biofilm orale, come il nitrato di potassio o il citrato di sodio, presenti nella composizione di alcuni agenti sbiancanti . Un altro fattore da considerare è il pH, poiché gli agenti sbiancanti di solito hanno livelli di acido (che vanno da 4,6 a 7,4), che potrebbero anche influenzare il microbiota orale .
Questo protocollo di trattamento off-label è stato proposto dopo i reclami dei pazienti riguardanti la recidiva costante e, in particolare, l’aspetto sgradevole delle macchie che coinvolgono le superfici buccali dei denti anteriori. La riduzione dei pigmenti dopo 10 anni di sbiancamento suggerisce un cambiamento nel microbiota orale e, in questo caso, un effetto desiderato ed efficace. Tuttavia, la letteratura scientifica non è stata focalizzata su questo. Le alterazioni del microbiota potrebbero eliminare i residenti batterici, quelli normali e non patogeni e, successivamente, consentire la proliferazione, l’installazione e la colonizzazione di batteri patogeni. Questo fenomeno è una delle domande a cui questo studio non può rispondere. Tuttavia, in questo caso clinico di follow-up decennale non è stata rilevata la presenza di lesioni da carie e/o malattia parodontale. La sostituzione dei restauri è stata eseguita solo a causa di fratture o motivi estetici.
L’impatto positivo e negativo dello sbiancamento sulla struttura del dente, sulla mucosa, sui materiali di restauro, sulle gengive e sui livelli di biofilm, sono stati studiati al fine di supportare le tecniche di sbiancamento, rendendole procedure più sicure . Sono necessari ulteriori lunghi studi di follow-up volti a valutare l’effetto degli agenti sbiancanti sul microbiota orale, concentrandosi sulle colture di microrganismi prima e dopo le procedure di sbiancamento.