Studio design e popolazione
Questo studio di follow-up di 10 anni è stato condotto presso l’Ospedale universitario di Aarhus nella contea di Aarhus, Danimarca. La contea ha una popolazione di circa 650.000 abitanti (12% della popolazione danese). L ” Aarhus University Hospital ha più grandi dipartimenti della contea di gastroenterologia e chirurgia, e la maggior parte delle endoscopie superiori nella contea vengono eseguite lì. Abbiamo ottenuto dati su tutti i pazienti sottoposti a endoscopia superiore presso l’ospedale tra il 1 gennaio 1992 e il 31 dicembre 1993, con un periodo di follow-up di 10 anni che si estende fino al 31 dicembre 2003.
Collegamento tra registri
I registri di tutti i registri utilizzati in questo studio contengono il numero unico di registrazione civile a 10 cifre del sistema di registrazione civile danese, che viene assegnato a tutti i cittadini danesi alla nascita . L’uso del numero di registrazione civile consente un collegamento valido tra i registri.
Pazienti UCEP
Il registro di endoscopia dell’Ospedale universitario di Aarhus contiene sia file cartacei che cartelle cliniche elettroniche per tutti i pazienti sottoposti a endoscopia superiore dal 1976. Dal 1977 il registro elettronico è stato mantenuto dal Registro dei pazienti amministrativi dell’ospedale. Ogni record include informazioni sul numero di registrazione civile del paziente, le date di ammissione e dimissione, la data e il tipo di procedure eseguite e le diagnosi codificate dai medici secondo la classificazione internazionale delle malattie (ICD). I codici ICD-8 sono stati utilizzati nel 1977-1993 e i codici ICD-10 in seguito (ICD-9 non è mai stato utilizzato in Danimarca) . Le cartelle cliniche cartacee sono costituite da note di riferimento (quasi il 90% dei pazienti viene indicato dai medici di medicina generale come pazienti ambulatoriali) e record di endoscopia scritti dai medici che hanno eseguito le procedure. Questi ultimi includono informazioni sulla presentazione dei sintomi (indicazione per la procedura), diagnosi fatte durante l’endoscopia, biopsie prese e descrizione dei successivi risultati patologici. Queste informazioni sono sia standardizzate per mezzo di una lista di controllo che descritte in testo libero. Le note di riferimento dei medici generici non sono standardizzate e includono principalmente informazioni sulla storia e sui sintomi dei pazienti. Abbiamo accertato i sintomi dei pazienti sia dai record di endoscopia che dalle note di riferimento, e per la maggior parte dei pazienti le descrizioni dei sintomi che presentavano dalle due fonti erano in accordo. Uno dei medici dello studio (EMM) ha codificato e inserito i dati dalle cartelle cliniche cartacee in un database di ricerca elettronico.
I medici che hanno eseguito l’endoscopia superiore non hanno preso parte alla valutazione dei dati dello studio, alla selezione dei pazienti per lo studio, alle analisi dello studio o all’interpretazione dei risultati nello studio.
Durante il periodo di reclutamento abbiamo identificato 1.799 pazienti con una prima endoscopia superiore normale. Questi pazienti sono stati classificati in quattro gruppi in base ai loro sintomi: (a) solo dolore toracico/epigastrico, (b) sintomi simili a reflusso (ad esempio, bruciore di stomaco e/o reflusso acido), (c) né dolore toracico/epigastrico né sintomi simili a reflusso e (d) sia dolore toracico/epigastrico che sintomi simili a reflusso. Il subcohort di interesse era composto dal primo gruppo: 410 (23%) pazienti con solo dolore toracico/epigastrico e una prima endoscopia superiore normale. Pertanto, abbiamo escluso i pazienti con sintomi come dispepsia specificata/non specificata, bruciore di stomaco e/o reflusso acido o con altri sintomi elencati nel record di endoscopia e nella nota di riferimento. Il nostro studio subcohort di pazienti con solo dolore toracico / epigastrico e una prima normale endoscopia superiore è stato definito e scelto a priori .
Attraverso il collegamento al registro nazionale danese di dimissione ospedaliera (HDR), abbiamo identificato pazienti con diagnosi di dimissione di cardiopatia ischemica (IHD) (infarto miocardico, angina e/o insufficienza cardiaca) prima della data di endoscopia superiore, codificata secondo le diagnosi ICD nell’appendice 1. L’HDR, istituito nel 1977, tiene traccia elettronicamente tutti i ricoveri non psichiatrici in tutta la Danimarca, comprese le date di ammissione e dimissione, le procedure eseguite e fino a 20 diagnosi di dimissione codificate dai medici al momento della dimissione. I dati anche su pazienti esterni sono stati inclusi a partire dal 1995. Abbiamo escluso 24 pazienti con una diagnosi di scarico di IHD prima della data di endoscopia superiore. I restanti 386 pazienti comprendevano la coorte di studio di pazienti UCEP, che possono assomigliare a pazienti con FGIDs superiori . La coorte di studio era identica alla coorte di studio utilizzata in due studi recentemente pubblicati su altri risultati prognostici tra i pazienti UCEP .
Controlli della popolazione
Per ogni paziente UCEP, i controlli residenti nella contea di Aarhus sono stati identificati dal sistema di registrazione civile e abbinati per età e sesso (N = 4.100). I controlli sono stati selezionati alla data della prima endoscopia superiore normale del paziente corrispondente (la data dell’indice). Dieci controlli per paziente UCEP sono stati scelti a caso per ottenere precisione statistica . Sulla base delle informazioni provenienti da HDR, sono stati esclusi i controlli 67 con diagnosi di scarico di IHD prima della data dell’indice. I restanti 3.793 controlli sono stati inclusi nelle analisi .
Rischio di IHD e mortalità
I dati sui ricoveri per IHD (definiti come diagnosi di scarico di infarto miocardico, angina e/o insufficienza cardiaca) durante i 10 anni di follow-up sono stati ottenuti dall’HDR. La mortalità è stata accertata dal sistema di registrazione civile, che tiene traccia delle nascite, dei decessi e delle migrazioni dei cittadini danesi. Inoltre, i certificati di morte, disponibili presso il registro danese delle cause di morte, fornivano informazioni sulla mortalità per causa specifica fino al 31 dicembre 2003. Dal 1970, i certificati di morte includono informazioni sulla causa e le modalità della morte (morte naturale, incidente, suicidio o sconosciuto) per il 100% dei residenti danesi deceduti. Poiché pochi pazienti e controlli sono morti per cause innaturali, non abbiamo considerato il modo di morte nelle nostre analisi.
Nella nostra coorte di pazienti UCEP, ci siamo concentrati sulle sette cause più comuni di decessi che si verificano dopo la data della normale endoscopia superiore: IHD, polmonite, ictus, arteriosclerosi (in assenza di IHD o ictus), cancro ai polmoni, dipendenza da alcol e broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Fattori di confusione
I dati HDR sono stati utilizzati per calcolare un punteggio dell’indice di comorbidità – l’indice Charlson – per ciascun paziente e controllo UCEP . L’indice Charlson, che copre 19 principali categorie di malattie ponderate in base al loro impatto prognostico sulla sopravvivenza del paziente, è stato adattato per l’uso con i dati del registro delle dimissioni ospedaliere. Abbiamo calcolato l’Indice in base alle diagnosi registrate durante tutti i precedenti ricoveri dal 1977. Abbiamo usato diagnosi di scarico di alcol-e malattie legate al fumo come proxy per l’abuso di alcol e il fumo di tabacco (codici ICD forniti nell’appendice 1) . Le diagnosi correlate all’alcol e al fumo sono state escluse dall’indice per ridurre il rischio di confusione residua da queste malattie. Sono stati definiti tre livelli di indice per catturare i gradi crescenti di comorbidità: nessuna comorbidità (indice di Charlson 0), livello di comorbidità 1 (indice di Charlson 1-2) e livello di comorbidità 2 (indice di Charlson > 2) .
Analisi statistica
Variabili demografiche e cliniche come sesso, età, presenza di malattie correlate all’alcol e al fumo, livello di comorbilità, successiva diagnosi di IHD, mortalità complessiva e mortalità causa – specifica sono state presentate come proporzioni o mezzi, a seconda dei casi.
Il follow-up è iniziato alla data della normale endoscopia superiore o della corrispondente data di indice per i controlli e si è concluso alla data della diagnosi iniziale di IHD, alla data della morte, alla data dell’emigrazione o alla fine del periodo di studio il 31 dicembre 2003, a seconda di quale sia stato il primo.
Abbiamo costruito curve di sopravvivenza Kaplan-Meier e utilizzato tecniche di tabella di vita per stimare il rischio di ospedalizzazione per IHD e morte e per riassumere il rischio nel tempo . La regressione di Cox è stata utilizzata per calcolare il rapporto del tasso di incidenza come stima del rischio relativo e dell’intervallo di confidenza (CI) associato al 95% di ospedalizzazione per IHD tra i pazienti UCEP rispetto a quello dei controlli, mentre si è aggiustato per le malattie correlate all’alcol e al fumo e il livello di comorbilità . La regressione di Cox è stata anche utilizzata per stimare il tasso di mortalità (MRR) e l’IC associato al 95% per i pazienti UCEP, rispetto ai controlli, mentre si è aggiustato per le malattie correlate all’alcol e al fumo e il livello di comorbilità. Allo stesso modo, la regressione di Cox è stata utilizzata per stimare l’MRR per le morti causa-specifiche. Anche le MRRS per tutte le cause sono state calcolate dopo <1 anno, 1-2 anni, 3-4 anni e ≥ 5 anni di follow-up. Per la polmonite, le MRRS specifiche per la causa sono state stimate per i seguenti periodi di tempo: entro <7 giorni, 7-31 giorni e ≥31 giorni dopo la data dell’indice.
Sono state eseguite analisi separate per ciascun tipo di IHD (infarto miocardico, angina e insufficienza cardiaca) e stratificate per il tempo trascorso dalla data dell’indice (<1 anno, 1-2 anni, 3-4 anni e ≥ 5 anni).
Le ipotesi di rischi proporzionali per i modelli entro periodi di tempo sono state valutate graficamente e ritenute adeguate. Le analisi sono state eseguite utilizzando STATA versione 9.1 SE (StataCorp, College Station, Texas, USA). Lo studio è stato approvato dall’Agenzia danese per la protezione dei dati (# 2001-41-1590).