Dolore toracico

Tutto ciò che luccica non è oro” è un detto familiare. Allo stesso modo, tutto ciò che viene chiamato dolore toracico non è necessariamente un risultato di malattie cardiache. L’associazione tra dolore toracico (angina pectoris*) e malattie cardiache risale alla sua descrizione iniziale di Heberden nel 1772. La sua descrizione era di una ” sensazione di strangolamento nel petto.”Sebbene l’angina pectoris non sia l’unico sintomo della malattia cardiaca, è il più comune ed è un buon posto per iniziare una breve discussione sul dolore cardiaco.

Dolore toracico e malattie cardiache

Una domanda intrigante che ha sconcertato sia i medici che il pubblico laico riguarda la relazione tra lesioni a un organo interno e la sensazione di quella lesione percepita dai pazienti come dolore al braccio, al torace, alla schiena o alla mascella. La trasmissione dell’impulso del dolore dal cuore al cervello attraverso il midollo spinale non è ancora completamente compresa. Poiché la posizione nell’area del midollo spinale in cui vengono ricevuti i segnali di dolore dal cuore si trova vicino alle aree in cui vengono ricevuti segnali di dolore simili per la parete toracica e le braccia, si ritiene che “spillover” in queste aree del midollo spinale sia responsabile della percezione del disagio cardiaco nelle braccia, nel torace e occasionalmente nella schiena.

I pazienti di solito non sono a conoscenza di lesioni agli organi interni a meno che l’organo interessato non si gonfia, causando pressione sulle terminazioni nervose, e queste fibre nervose trasmettono quindi impulsi di dolore al cervello. Questo percorso neurologico è vero per il fegato, il polmone, l’intestino e il cuore. Nel caso del cuore, l’infiammazione della sua superficie di rivestimento esterno, il pericardio, provoca dolore acuto durante la respirazione e con alcuni movimenti del corpo, simili in molti modi alla pleurite, un’infiammazione del rivestimento esterno dei polmoni. Il dolore toracico causato da insufficiente apporto di sangue al muscolo cardiaco (una condizione chiamata ischemia) è solitamente diverso: le frasi comuni utilizzate dai pazienti per descrivere la sensazione di pressione che sentono sono “morsa” e “un elefante in piedi sul mio petto.”I dolori lancinanti acuti non sono tipici dell’angina o della forma più grave di ischemia (un attacco di cuore, noto anche come infarto del miocardio), anche se, come notato in precedenza, questo tipo di dolore a volte indica l’infiammazione del rivestimento del cuore (pericardite). È interessante notare che le donne con malattie cardiache hanno maggiori probabilità di sperimentare sintomi atipici come mancanza di respiro e affaticamento per ragioni che non sono ben comprese.

Ogni paziente deve conoscere i suoi sintomi e riconoscerli quando si verificano. Sembra semplice, ma conosciamo un medico che ha sperimentato il disagio anginoso sotto forma di mal di schiena (questo era il suo equivalente anginoso) e alla fine ha subito un intervento chirurgico di bypass. Tuttavia, quando il mal di schiena tornò diversi anni dopo, lo attribuì nuovamente a una distorsione muscolare e negò che fosse di origine cardiaca fino a quando uno stress test confermò che questo era il caso.

Diagnosi del dolore toracico

Se tutti i dolori al petto non sono causati da malattie cardiache, quali sono le loro origini e come possiamo dire la differenza? Questa domanda è la base per il sistema medico di diagnosi della causa del dolore toracico. Se la parete toracica è tenera al tatto, o se il dolore si verifica con il movimento della spalla, del braccio, ecc., si sospetta una causa muscolo-scheletrica. Se il disagio toracico è legato al mangiare, viene suggerita la malattia della cistifellea. Se uno stomaco vuoto causa sintomi, il reflusso di acido gastrico o ulcera può essere il colpevole. Può sembrare strano che questi esempi di malattie gastrointestinali possano essere vissuti come disagio toracico, ma non è affatto insolito. Altre cause di dolore toracico sono riferite dolore nervoso da condizioni come l’artrite del rachide cervicale.

Il punto distintivo chiave nella diagnosi del dolore toracico causato da blocchi aterosclerotici nei vasi sanguigni del cuore (malattia coronarica) è nella sua relazione con lo sforzo fisico. Se il disagio toracico non è precipitato dallo sforzo fisico, è altamente improbabile che sia presente una malattia coronarica di qualsiasi grado significativo. Pertanto, il medico raccomanderà un test diagnostico chiave (lo stress test o il test di esercizio) in cui viene fatto un tentativo di riprodurre il dolore toracico mentre i cavi elettrocardiografici (ECG) sono collegati al paziente, registrando così alterazioni nell’attività elettrica del cuore. Alcune di queste alterazioni possono suggerire che ci sono squilibri della domanda e dell’offerta nel flusso sanguigno e nella fornitura di ossigeno al muscolo cardiaco (ischemia, come notato in precedenza). Il test di esercizio del tapis roulant è meno affidabile nelle donne e potrebbe quindi essere necessario un test di stress alternativo nelle donne, come descritto nella sezione successiva.

Principali Cause di Dolore Toracico

• • le malattie Cardiache

• (1) Derivanti da ostruzioni nelle arterie coronarie

• (2) Derivanti da altri problemi cardiaci (ad esempio la pericardite)

• • le malattie muscolo-scheletriche della parete del torace, spalle, etc.

• • malattie Gastrointestinali (soprattutto cistifellea, reflusso gastroesofageo, ulcera)

• • Cervicale, artrite o altre condizioni neurologiche

Tipi di Prove di Stress

Vari tipi di prove di stress vengono utilizzati a seconda se il paziente è in grado di camminare su un tapis roulant, se c’è un anormali dell’ECG a riposo, o di altri fattori. Questi test non sono solo utili nella diagnosi della malattia coronarica, ma forniscono dati importanti per prevedere il possibile sviluppo di ulteriori complicanze. Ad esempio, la presenza o l’assenza di anomalie elettrocardiografiche e di altri test di stress fornisce importanti indizi sulla possibilità che si verifichino futuri incidenti cardiovascolari come dolore toracico grave (angina instabile). Oltre ai cambiamenti elettrocardiografici, i test di stress che coinvolgono scansioni nucleari possono anche mostrare aree del muscolo cardiaco che sono sottoperfuse con il sangue, suggerendo la presenza di un blocco nell’afflusso di sangue. Allo stesso modo, lo stress test ecocardiografico (ultrasuoni) può rivelare un’area del muscolo cardiaco che non si contrae correttamente a causa di un problema di afflusso di sangue.

Quando lo stress test è anormale, il passo successivo nella diagnosi della malattia coronarica è la procedura di cateterizzazione cardiaca, nota anche come angiogramma coronarico. Questa è una procedura che comporta un piccolo ma preciso rischio di gravi complicazioni. Tuttavia, l’angiogramma coronarico rappresenta i migliori mezzi disponibili per la diagnosi ed è anche usato nella pratica medica contemporanea per trattare i sintomi. Ad esempio, le procedure di angioplastica e/o stent possono eliminare i blocchi mostrati sull’angiogramma e possono essere eseguiti contemporaneamente alla procedura diagnostica.

Tipi di Prove di Stress Che Può Essere Utilizzato per Scopi Diagnostici

• • Routine di allenamento tapis roulant test

• • test tapis Roulant con scansione nucleare*

• • Nontreadmill test chimico con scansione nucleare*

• • Ecocardiografica test di stress con l’esercizio o sostanze chimiche*

*Preferito per le donne.

Sommario

Il dolore toracico può essere un indizio della malattia coronarica sottostante, ma può anche essere causato da condizioni non cardiache, la maggior parte delle quali sono meno gravi. La corretta attenzione alla qualità del dolore e ai fattori che lo hanno preceduto può essere utilizzata come strumento per determinare se l’origine è cardiaca o meno. Un test di stress è indicato quando c’è dubbio.

Nessuna discussione sul dolore toracico è completa senza menzionare la nota osservazione che una grave malattia cardiaca può esistere senza i soliti sintomi (ischemia silenziosa, una forma di malattia cardiaca silenziosa). Se i lettori cercano una spiegazione più dettagliata dei meccanismi del dolore cardiaco, dell’ischemia silenziosa o della terapia farmacologica per la malattia coronarica, si riferiscono a 2 libri scritti espressamente dagli autori per il pubblico laico. Questi sono intitolati Heart Talk1 e una versione aggiornata che combatte il Silent Killer2.

Per ulteriori informazioni, consultare i seguenti siti web:

1. Ornato JP, Mano MM. Segni premonitori di un attacco di cuore. Circolazione. 2001;104:1212–1213. Disponibile presso: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/104/11/1212. Accesso 1 luglio 2002.

2. American Heart Association. Angina Pectoris. Disponibile presso: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4472. Accesso 1 luglio 2002.

Note a piè di pagina