Il disturbo della fase di veglia del sonno ritardato (DSWPD) è un disturbo del sonno del ritmo circadiano caratterizzato da una mancata corrispondenza tra l’orologio biologico interno di una persona (o ritmo circadiano) e le norme sociali. Come risultato del tentativo di dormire fuori sincrono con l’orologio biologico interno, gli individui con DSWPD riportano un inizio di sonno significativamente prolungato, difficoltà a svegliarsi al mattino, durata del sonno non ottimale ed eccessiva sonnolenza diurna. Se il programma preferito è consentito (ad esempio, l’individuo va a letto tardi e dorme fino a tarda mattina), la durata del sonno e la manutenzione sono normali.
L’insorgenza di DSWPD si verifica spesso durante l’adolescenza a causa di fattori comportamentali e fisiologici. Le stime di prevalenza della DSWPD negli adolescenti variano; tuttavia, sono stati riportati intervalli dal 3,3% al 16%.1-3
Valutazione di DSWPD
La presentazione di sintomi di DSWPD spesso imita quelli di altri disturbi del sonno, tra cui insonnia o ipersonnia. La polisonnografia non è indicata a meno che non siano presenti sintomi di altri disturbi del sonno. Le strategie suggerite per la valutazione della DSWPD sono fornite nella Tabella 1.
La valutazione dei modelli di sonno, tra cui le routine di andare a dormire, i tempi di riposo, la latenza di insorgenza del sonno, i tempi di veglia e l’ambiente di sonno sono fondamentali per una diagnosi differenziale efficace. Differenziare le caratteristiche dall’insonnia comporta la comprensione del programma dell’adolescente durante la scuola rispetto ai fine settimana o alle vacanze. Gli individui con DSWPD spesso riportano la normale latenza e la durata del sonno durante i fine settimana, le vacanze o le vacanze scolastiche quando sono autorizzati a dormire secondo il loro programma preferito. Al contrario, quelli con insonnia riporteranno una lunga latenza di insorgenza del sonno indipendentemente dal momento in cui vanno a letto. Inoltre, quelli con insonnia possono riferire le difficoltà con manutenzione di sonno-una caratteristica non come caratteristica di DSWPD.
Anche l’igiene del sonno è un’importante area di valutazione. Gli adolescenti con DSWPD possono sviluppare comportamenti compensativi per gestire le frustrazioni legate alla lunga latenza del sonno. Tali comportamenti spesso funzionano per alleviare la frustrazione all’inizio del sonno (ad esempio, l’uso del telefono) o compensare la sonnolenza diurna (ad esempio, napping). Tuttavia, la restrizione dei comportamenti di inibizione del sonno come trattamento stand-alone raramente aiuta a ridurre la latenza di insorgenza del sonno in DSWPD.
Registri del sonno/actigrafia
Poiché la valutazione e la gestione dei disturbi del ritmo circadiano si basano su informazioni granulari sui modelli di sonno da notte a notte, i registri del sonno sono in genere raccomandati. Differenziare gli orari e la latenza dell’insorgenza del sonno tra i giorni di scuola e i fine settimana può fornire prove di una fase di sonno ritardata rispetto all’insonnia. L’adolescente dovrebbe essere istruito sul mantenimento dei registri del sonno per circa 2 settimane, poiché i genitori hanno spesso informazioni limitate sui modelli di sonno dei loro adolescenti.
L’actigrafia comporta l’uso di un dispositivo portatile, indossato sul polso non dominante per un periodo di tempo per tracciare il movimento. È comunemente usato nella ricerca e nella pratica clinica. L’actigrafia può essere preziosa sia nella valutazione della DSWPD che nella valutazione dell’intervento. Nella pratica clinica, l’actigrafia può essere difficile da ottenere al di fuori di un ambiente di sonno e l’interpretazione dei dati richiede una certa esperienza. I dispositivi commerciali (ad esempio, FitBit) sono meno affidabili dell’actigrafia e in genere non dovrebbero essere usati come sostituti.
Trattamento DSWPD
Le strategie di gestione includono l’uso di programmi di sonno temporizzati, melatonina, terapia della luce brillante e cronoterapia. Non ci sono prove sufficienti per raccomandare l’uso di ipnotici all’inizio del sonno o l’uso di stimolanti per promuovere la veglia. Questo è in contrasto con ciò che è consuetudine in molte pratiche mediche. Un riassunto delle opzioni di trattamento può essere trovato nella Tabella 2.
Comprendente 2 fasi-la fase attiva e la fase di mantenimento-la cronoterapia è un intervento intensivo che aiuta a resettare l’orologio interno. La fase attiva comporta un ritardo sequenziale dei tempi di letto e veglia da 2 a 3 ore al giorno fino a raggiungere un programma di sonno desiderato. Dopo la fase attiva del trattamento, un programma di sonno rigoroso deve essere mantenuto rendendo questo trattamento difficile da implementare. Dal punto di vista clinico, i benefici dell’intervento includono lo spostamento rapido del programma, che può essere critico se il paziente è frequentemente assente o in ritardo per la scuola.
VIGNETTA DEL CASO
Kate, una 14enne, si presenta alla clinica pediatrica del sonno a causa delle difficoltà con l’insorgenza del sonno. Al basale, descrive la latenza dell’insorgenza del sonno da 3 a 5 ore con un’ora di andare a dormire di 10 pm, con diversi arousals notturni. Nei giorni di scuola, a causa dell’orario degli autobus, si sveglia tra le 5 e le 6 del mattino. Riferisce una notevole stanchezza, specialmente durante le lezioni mattutine.
Nei fine settimana, Kate va a letto alle 2 del mattino; di conseguenza, la latenza dell’inizio del sonno è più breve ed è in grado di dormire fino alle 9 del mattino. Riferisce una maggiore energia nei fine settimana quando dorme sul suo programma preferito.
Le attività che inibiscono il sonno all’inizio del sonno includono l’uso del telefono e del computer a letto. Trascorre anche molto tempo a letto non dormendo come mezzo per sfuggire alle interazioni negative con i suoi genitori e perché preferisce fare i compiti nella sua stanza.
Durante la valutazione iniziale, non ci sono preoccupazioni legate alla respirazione disordinata del sonno, alla narcolessia o alle parasomnie.
Kate descrive il suo sonno come un problema lieve, anche se nota che può influire negativamente sul suo umore. Lei afferma che lei sta per entrare al liceo e prevede di essere pesantemente coinvolti in atletica e altre attività extrascolastiche. Crede che i suoi problemi di sonno limiterebbero la sua capacità di impegnarsi in tali attività.
I genitori di Kate hanno descritto le sue preoccupazioni sul sonno come all’interno dell’intervallo moderato. Descrivono difficoltà significative che la aiutano a svegliarsi al mattino, il che porta ad un aumento della tensione che persiste per tutto il giorno. Inoltre, i suoi genitori esprimono una significativa frustrazione con i sonnellini pomeridiani di Kate-sentono che i sonnellini esacerbano i suoi problemi di sonno.
Data la ridotta latenza dell’insorgenza del sonno di Kate e il miglioramento del mantenimento del sonno quando è consentito avere il suo programma di sonno preferito, la valutazione iniziale indica la necessità di ulteriori informazioni relative al DSWPD. Si raccomanda che Kate mantenga i registri del sonno per 2 settimane.
Alla seconda visita, i registri del sonno supportano una diagnosi di DSWPD. Kate e i suoi genitori sono forniti con informazioni su DSWPD per diffondere la tensione che circonda modelli di sonno di Kate. Quando si parla di opzioni di trattamento, la famiglia esprime la preferenza a non usare la melatonina a causa delle frustrazioni legate all’uso passato. Inoltre, i suoi genitori non pensano che sia fattibile per Kate svegliarsi prima per usare la terapia della luce brillante. Dato il significativo ritardo nell’insorgenza del sonno e la necessità di regolare rapidamente la sua ora di andare a dormire per aiutare Kate a rimanere a scuola, la cronoterapia è l’opzione migliore.
La fase attiva della terapia significa che il tempo di andare a dormire/svegliarsi si muove “tutto il giorno” per 6-8 giorni. Mantenere il tempo di sonno a meno delle 9 ore raccomandate per gli adolescenti è usato per aumentare il desiderio di sonno. Cronoterapia inizia con un 3 am andare a dormire il giorno 1. Questa volta è selezionata nella speranza di ridurre la latenza dell’inizio del sonno. I giorni successivi sono delineati con la famiglia e viene fornito un programma di cronoterapia (Tabella 3).
Al termine della fase attiva, i progressi di Kate vengono esaminati durante la terza visita. Lei riferisce che lei è in grado di essere aderente per tutta la settimana e sta mantenendo un letto regolare e il tempo di veglia, ma lei continua ad essere affaticato al risveglio. L’accento è posto sul mantenimento degli stessi orari di letto e sveglia indipendentemente dal fatto che si tratti di un giorno di scuola o di un fine settimana (fase di manutenzione). Problem-solving si verifica durante questa visita per tenere conto di attività speciali (ad esempio, ballo di fine anno, sleepovers). La fase di mantenimento dura circa 2 mesi. Durante questo periodo, è fondamentale mantenere gli stessi orari di letto e di sveglia per “impostare” l’orologio interno. Il tempo di sonno consigliato per Kate è 10 pm a 5: 30 am.
Una visita finale è prevista 2 mesi dopo per valutare la fase di mantenimento. Kate riferisce che le sue attività del fine settimana la aiutano a mantenere il programma del sonno perché promuovono il risveglio precoce. Non dorme più e si addormenta entro 30 minuti dall’ora di andare a dormire, ed è in grado di dormire per 7,5 ore a notte. Dato il mantenimento dei guadagni, le visite vengono spostate in base alle necessità.
Conclusione
Kate è un paziente relativamente semplice senza diagnosi psichiatriche o mediche comorbide. Le modifiche dovrebbero essere fatte nel caso di diagnosi psichiatriche in cui il paziente non dovrebbe essere incustodito per lunghi periodi (ad esempio, depressione con ideazione suicidaria, abuso di sostanze). In queste situazioni, abbiamo avuto i genitori passare attraverso la fase attiva della cronoterapia con il loro bambino per fornire monitoraggio e supporto. La privazione del sonno può anche esacerbare la depressione e con tali pazienti è necessario un attento monitoraggio.
La DSWPD è un disturbo del sonno circadiano comunemente osservato negli adolescenti. Una valutazione approfondita e attenta è fondamentale per differenziare le caratteristiche del DSWPD da altri comuni problemi di sonno. DSWPD può influenzare l’umore del paziente e causare privazione cronica del sonno. Esistono diverse opzioni per aiutare a gestire il DSWPD, che richiedono uno stretto follow-up perché la ricaduta è comune.
Informazioni:
Dr. Dore-Stites è assistente clinico Professore di pediatria e malattie trasmissibili, Michigan Medicine, Università del Michigan, Ann Arbor, MI; Dr. Conroy è professore associato clinico di psichiatria e direttore clinico del programma di medicina del sonno comportamentale, Michigan Medicine, University of Michigan Hospital, Ann Arbor.
Gli autori non segnalano conflitti di interesse relativi all’oggetto del presente articolo.
1. Sivertsen B, Pallesen S, Stormark K, et al. Sindrome della fase del sonno ritardato negli adolescenti: prevalenza e correlazioni in un ampio studio basato sulla popolazione. BMC Sanità pubblica. 2013;13:1163.
2. Saxvig I, Pallesen S, Wilhelmsen-Langeland A, et al. Prevalenza e correlazioni della fase di sonno ritardato negli studenti delle scuole superiori. Dormire Med. 2012;13:193-199.
3. Bartlett D, Biggs S, Armstrong S. Disturbi del ritmo circadiano tra gli adolescenti: valutazione e opzioni di trattamento. Med J Aust. 2013;199:16-20.