Abstract
Una femmina postpartum presenta dolore addominale dolorante e pressione sanguigna persistentemente elevata scarsamente controllata dai farmaci. L’angiografia tomografica computerizzata è stata eseguita e ha identificato un aneurisma dell’arteria celiaca prossimale ai suoi punti di ramificazione. A causa della presentazione sintomatica del paziente e dei piani di futura gravidanza, la riparazione chirurgica dell’aneursimo è stata pianificata ed eseguita 2 mesi dopo la diagnosi iniziale. Gli aneurismi dell’arteria celiaca sono rari tipi di aneursismi dell’arteria viscerale (VAAs) e comprendono ~4% di tutti i VAAs.
INTRODUZIONE
Gli aneurismi dell’arteria viscerale (VAAs) sono un reperto raro diagnosticato solitamente nelle femmine incinte e postpartum. A causa della loro tendenza ad essere asintomatici e del loro potenziale di rottura e portare a una mortalità significativa in questo gruppo di pazienti, una volta diagnosticati, vengono in genere prontamente riparati chirurgicamente o endovascolarmente. Il coinvolgimento dell’arteria celiaca è una presentazione rara di VAA e una sfida da riparare a causa della sua posizione e delle arterie ramificate associate.
CASE REPORT
Una donna liberiana di 34 anni G2P2002 ci ha presentato dal reparto di Ostetricia 9 giorni dopo il parto lamentando nausea, vomito e disagio epigastrico. La sua gravidanza è stata complicata da oligoidramnios e grave pre-eclampsia con BP sistolica riportata negli anni ‘ 200. Il paziente è stato trattato con solfato di magnesio, labetalolo, idralazina, nifedipina e ha subito un parto cesareo a 41,2 settimane. L’assistenza prenatale è stata divisa tra Stati Uniti e Liberia. Il paziente ha negato eventuali complicazioni precedenti con la prima gravidanza, che è stata consegnata a termine vaginale. L’esame fisico del paziente ha dimostrato il fondo uterino a livello dell’ombelico, ma era altrimenti benigno.
CT addome con contrasto che dimostra la posizione e le dimensioni dell’aneurisma.
CT addome con contrasto che dimostra la posizione e le dimensioni dell’aneurisma.
Ricreato imaging 3D dell’aneurisma derivante dall’aspetto ventrale dell’arteria celiaca distale.
Imaging 3D ricreato dell’aneurisma derivante dall’aspetto ventrale dell’arteria celiaca distale.
La paziente è stata istruita sul suo elevato rischio di rottura dell’aneurisma a causa della sua età fertile e ha anche consigliato sull’alto rischio di rottura in caso di gravidanza. La decisione è stata presa per il follow-up con il paziente in ambulatorio clinica di chirurgia vascolare per la sorveglianza aneurisma in corso e la pianificazione per la riparazione chirurgica.
Immagine intraoperatoria che mostra l’anerusym in situ prima della riparazione (a sinistra) e la riparazione del cerotto vascolare dopo la rimozione dell’aneurisma (a destra). Il pancreas si trova inferiore all’arteria celiaca in questa immagine.
Immagine intraoperatoria che mostra l’anerusym in situ prima della riparazione (a sinistra) e la riparazione del cerotto vascolare dopo la rimozione dell’aneurisma (a destra). Il pancreas si trova inferiore all’arteria celiaca in questa immagine.
Il decorso postoperatorio del paziente è stato semplice ed è durato un totale di 3 giorni. Il funzionamento dell’intestino del paziente è tornato entro 24 ore dall’operazione e lei è stata in grado di tollerare l’assunzione di PO nel giorno postoperatorio #2. Non sono state segnalate ulteriori complicazioni da parte della paziente e deve essere seguita in clinica a 3 mesi postoperatori.
DISCUSSIONE
I VAAS sono un fenomeno non comune che di solito è asintomatico e non viene diagnosticato nella maggior parte dei pazienti affetti. Sono comunemente scoperti incidentalmente sull’addome CT o sull’angiografia CT. Sono tuttavia di grande preoccupazione a causa del loro potenziale di possibile rottura con conseguente emorragia pericolosa per la vita. Circa il 22% dei VAAS diagnosticati subisce una rottura, con un tasso di mortalità associato dell ‘ 8,5%.
I VAAS coinvolgono più comunemente l’arteria splenica (60%) e l’arteria epatica (20%). Le arterie viscerali meno comunemente coinvolte sono l’arteria mesenterica superiore (5,5%), l’arteria celiaca (4%), le arterie gastriche e gastro-epiploiche (4%), le arterie digiunali/ileali/coliche (3%), le arterie pancreatico-duodenali e pancreatiche (2%), l’arteria gastroduodenale (1,5%) e l’arteria mesenterica inferiore (<1%) . Gli aneurismi dell’arteria celiaca sono comunemente visti nell’ambito dell’aterosclerosi e della degenerazione mediale .
La fisiopatologia sottostante nello sviluppo di VAAs non è chiara, ma è stata associata ad aterosclerosi, degenerazione mediale cistica, trauma, infezione/infiammazione e condizioni di aumento del flusso sanguigno attraverso la vascolarizzazione viscerale (ad esempio gravidanza, ipertensione portale, pazienti sottoposti a trapianto di fegato). La gravidanza è associata al 20-50% di tutte le rotture VAA .
I VAAS sono solitamente asintomatici; se sintomatico, sintomi clinici e segni variano a seconda della posizione dell’aneurisma, e sono spesso aspecifici e comprendono malessere, vago dolore addominale, nausea e/o vomito. A causa della rarità di VAA, in genere non sono sospettati inizialmente come la causa dei sintomi del paziente e la diagnosi può quindi essere ritardata. Un VAA rotto può presentarsi con dolore addominale a causa di un ematoma in espansione, o segni di sanguinamento intra-addominale libero (ad esempio addome teso, instabilità emodinamica). L’esame fisico è spesso di scarso aiuto nella diagnosi di VAA e gli studi di laboratorio possono essere normali o non specifici. L’ecografia e l’imaging vascolare addominale trasversale (angiografia CT o risonanza magnetica) di solito forniscono una diagnosi accurata di VAA.
Il trattamento di VAA dipende da: sintomatologia, dimensioni, tasso di espansione, stato di gravidanza o gravidanza e futuro trapianto di fegato ortotopico. Le raccomandazioni attualmente accettate per la riparazione di VAA includono :
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– aneurisma Sintomatico
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– 2 cm di diametro
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– Tasso di espansione >0.5 cm/anno
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– Asintomatici VAA in donne in gravidanza o a donne in età fertile
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– Asintomatici VAA nel paziente sottoposto a trapianto ortotopico di fegato
Celiaca aneurismi dell’arteria spesso può essere riparato da un intervento chirurgico riparativo attraverso un approccio transaddominale . La legatura dell’arteria può essere eseguita se il paziente non ha patologia epatica concomitante a causa di un elevato rischio di ischemia epatica da questa procedura . La gestione endovascolare può essere appropriata nei pazienti ad alto rischio.
Le complicanze della riparazione VAA includono: migrazione della bobina con conseguente emorragia gastrointestinale fatale, gastrite ischemica, ulcere gastriche o duodenali, colecistite gangrenosa, ascesso epatico e esacerbazione della cirrosi .
DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI
Nessuno dichiarato.
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. Epub 10 luglio 2009.
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. Epub 7 novembre 2008.