Dermatologia Giornale Online

Cheilite glandularis e cheilite attinica: diagnosi Differenziale – Report di tre casi insoliti
Emanuel Sávio Souza Andrade DDS MSc PhD1, Ana Paula Veras Sobral DDS MSc PhD2, José Rodrigues Laureano Filho DDS MSc PhD3, Marconi Eduardo Sousa Maciel Santos DDS MSc4, Igor Camargo, Batista DDS5
Dermatologia Giornale Online 15 (1): 5

1. Docente Senior in Patologia Orale e Maxillo-Facciale. Direttore del Master e del Dottorato di Ricerca in Chirurgia Orale e Maxillo-Facciale
2. Professore Associato di Patologia Orale
3. Docente Senior in Chirurgia Orale e Maxillo-Facciale. Docente del Master e del Dottorato di Ricerca in Chirurgia Orale e Maxillo-Facciale
4. Studente di Dottorato di Ricerca – Programma post-Laurea di Chirurgia Orale e Maxillo-Facciale
5. Studente di Master – Programma post-laurea di Chirurgia orale e maxillo-facciale
Scuola di Odontoiatria di Pernambuco (FOP/UPE), Recife, Brasile. [email protected], igorildo @ hotmail.com

Abstract

Una varietà di condizioni patologiche di diverse eziologie può coinvolgere le labbra. Cheilite glandularis (CGL) è una rara malattia di eziologia sconosciuta caratterizzata da infiammazione delle ghiandole salivari minori del labbro inferiore. Lo scopo di questo lavoro è quello di confrontare la diagnosi e il trattamento di due casi di CGL in tenera età (uno in un bambino e l’altro in un giovane adulto con ritardo mentale) con la diagnosi e il trattamento della cheilite attinica, che è molto più diffusa della CGL nei paesi tropicali.

Introduzione

Il vermiglio è l’elemento più evidente dell’anatomia delle labbra e rappresenta la giunzione tra la pelle e la mucosa . Prima concettualizzato dal dermatologo francese Jean Darier come la semimucosa, il vermiglio è la rappresentazione esterna della pars marginalis del muscolo orbicularis ori. Le labbra continuano il loro corso oltre il confine vermiglio attraverso la pars peripheralis dell’orbicularis delimitata dall’ala e dalla columella del naso, superiormente, e dal mento, inferiormente .

I disturbi infiammatori delle labbra del cavo orale sono comunemente designati come cheilite quando colpiscono il vermiglio delle labbra . Che si tratti di acuta e sintomatica, cronica o disabilitante, è necessaria una valutazione approfondita per determinare la causa e escludere la malignità. Una buona storia e un esame clinico con un’attenta attenzione alla cavità orale scopriranno spesso la causa .

La valutazione clinica e l’istopatologia delle ghiandole salivari è un’area complessa e difficile della patologia diagnostica . Nell’ultima classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ci sono 40 neoplasie denominate, molte delle quali hanno caratteristiche istologiche variabili che possono sfidare anche il patologo più esperto . Cheilite glandularis (CGL) è una malattia rara originariamente descritta nelle ghiandole salivari labiali minori e caratterizzata clinicamente da edema e ulcerazione focale .

Il presente rapporto descrive in dettaglio la diagnosi e il trattamento di un paziente con un’insolita presentazione pediatrica di cheilite glandularis e un altro che ha sviluppato cheilite da giovane adulto. Poiché questa condizione presenta molte caratteristiche in comune con altre lesioni, un terzo caso di cheilite attinica in un bambino è descritto per rafforzare la necessità di sviluppare una diagnosi differenziale approfondita.

Case report

Caso

Un 12-anno-vecchio ragazzo, è venuto a l’Orale e Chirurgia Maxillo-facciale presso l’Ambulatorio del Pernambuco Scuola di Odontoiatria dell’Università di Pernambuco (FOP/UPE) nel settembre 2003, con la madre, dopo aver riferito dallo Dermatologia Studio Centro di Recife (CEDER), in modo che una biopsia incisionale può essere eseguita in un’area ulcerata del suo labbro inferiore. Il vermiglio esibiva un’ulcera che copriva circa il 75% dell’area totale delle labbra. Il labbro inferiore del paziente era leggermente disteso a causa della presenza di edema e il paziente lamentava disagio durante la palpazione e mentre mangiava. Non ha riportato alcun precedente intervento chirurgico nella zona e nessuna storia familiare di casi simili è stata suscitata. All’esame intra-orale il paziente è risultato avere dentatura mista con la presenza di tutti i denti anteriori permanenti, che erano in un buono stato di pulizia (Fig. 1a & Fig. 1 ter). È stata eseguita una biopsia incisionale e il materiale è stato inviato al Laboratorio di patologia orale della Scuola di Odontoiatria Pernambuco (LPBFOP / UPE) (Fig. 1c) e l’istopatologia hanno mostrato un’estesa ulcerazione e un intenso infiltrato infiammatorio linfoplasmocitico nel parenchima ghiandolare, nonché dotti dilatati (Fig. 2). La diagnosi istologica era mucosite cronica con ulcerazione e sialodentite cronica compatibile con la diagnosi clinica di cheilite ghiandolare.

Figura 1	Figura 2
Figura 1a. Vista del volto del bambino, dimostrando l’asimmetria e di eversione a causa di edema del labbro inferiore, 1b. Close-up che mostra ulcera che coprono il 75% di estensione del vermiglio del labbro inferiore, 1c. Cheiloplasty con una #5 bisturi, 1d. Vista del labbro durante l’intervento chirurgico che mostra la rimozione delle ghiandole salivari minori. Figura 2. Aree delimitate della periferia ( # ) che mostrano ulcerazione e aree sottostanti di neoformazione e infiammazione vascolare (>). Nella porzione profonda del campione (*) si osservano ghiandole salivari minori che presentano infiltrato infiammatorio periacinale.

Il paziente è stato sottoposto a un trattamento topico e sistemico con corticosteroidi. A tre mesi le condizioni del paziente erano leggermente migliorate, ed è stato quindi rimandato alla clinica ambulatoriale FOP con una richiesta da parte del team di dermatologia che la lesione fosse trattata con verminelectomia.

La labioplastica del labbro inferiore è stata pianificata ed eseguita in blocco con rimozione (rasatura) dell’ulcera su tutto il vermiglio in anestesia locale, con demarcazione sulla linea mediana per facilitare una chiusura a cuneo senza necessità di creare lembi pediculati. In associazione con la rimozione della lesione, il maggior numero possibile di ghiandole salivari minori nell’area del letto chirurgico è stato rimosso allo scopo di prevenire la ricaduta (Fig. 1d). L’aspetto istologico del campione di escissione era il seguente: frammento di mucosa orale rivestito con epitelio pavimentato paracheratinizzato stratificato che mostra aree di ulcerazione e acantosi. Il tessuto connettivo era fibroso e ben vascolarizzato, esibendo un’abbondanza di piccole ghiandole salivari in cui sono stati osservati focolai di infiltrato infiammatorio mononucleare in posizioni periacinali e periduttali, oltre a dotti dilatati. La diagnosi finale era un processo infiammatorio acuto cronico con ulcerazione corrispondente a un quadro clinico di cheilite ghiandolare.

Figura 3

Figura 3a. Vista ravvicinata del labbro inferiore con la crosta cicatriziale il settimo giorno postoperatorio, 3b & 3c. Vista del labbro inferiore e del viso del bambino a 6 mesi con una debole linea cicatriziale.

Il settimo giorno postoperatorio il paziente ha presentato una crosta cicatriziale associata alle suture. (Fico. 3 bis). I risultati sono stati considerati soddisfacenti nel periodo di follow-up di 3 mesi se confrontati con possibili trattamenti clinici alternativi (Fig. 3 ter). Il caso è stato sotto osservazione per cinque anni senza segni clinici di recidiva fino ad oggi (Fig. 3 quater).

Caso di due

Figura 4

Figura 4a. Vista la faccia del giovane adulto con ritardo mentale che mostra edema del labbro inferiore, così come l’assenza del labbro di tenuta a causa della presenza di morso aperto anteriore, denti, 4b. Close-up che mostra ondulazioni nella porzione centrale del vermiglio del labbro inferiore, 4c. Vista la dimensione del campione chirurgico rimosso durante il cheiloplasty.

Un maschio di 23 anni con ritardo mentale è venuto alla clinica ambulatoriale di chirurgia orale e maxillo-facciale nel settembre 2007, con sua madre, essendo stato anche indirizzato dal Centro studi di dermatologia di Recife (CEDER) per vermelinectomia del labbro inferiore. Il vermiglio del labbro inferiore è stato trovato per essere everted a causa della presenza di una grande quantità di edema con ondulazioni e assottigliamento della pelle che copre circa il 60 per cento della superficie totale del labbro (Fig. 4 bis). Il paziente si lamentava di disagio durante la palpazione e mentre mangiava, nonostante la sua difficoltà nella comunicazione. Sua madre non ha riportato alcun precedente intervento chirurgico nella zona e nessuna storia familiare di una condizione simile è stata riportata durante l’anamnesi del paziente. All’esame intra-orale il paziente è risultato avere un morso aperto anteriore e la presenza di tutti i denti anteriori permanenti, che non erano in buono stato di pulizia. Il paziente ha mostrato la respirazione buccale, che ha contribuito alla difficoltà nella sigillatura delle labbra (Fig. 4 ter).

Figura 5	Figura 6
Figura 5a. Microfotografia con ingrandimento 40x mostrando aumento dello spessore dell’epitelio e del tessuto connettivo sottostante con più di acini e condotti ghiandola permeato da tessuto infiammatorio, 5b. Microfotografia con ingrandimento 100x mostrando delle ghiandole salivari minori e periacinal infiltrato infiammatorio, 5c. Microfotografia con ingrandimento 100x mostrando disorganizzazione del tessuto epiteliale, vicino alla lamina basale, 5d. Fotomicrografo con ingrandimento 400x che mostra le cellule epiteliali che illustrano la perdita della disposizione cellulare e mitosi multiple, entrambe caratteristiche dell’epitelio atipico intenso. Figura 6a. Vista ravvicinata del vermiglio del labbro inferiore nel periodo postoperatorio immediato suturato con nylon 5-0. Si può vedere che il paziente presenta sialorrea a causa dell’incapacità di deglutire correttamente, 6b & 6c. Vista del labbro inferiore e del viso del paziente a 6 mesi che mostra una cicatrice esteticamente accettabile.

La labioplastica del labbro inferiore è stata pianificata ed eseguita in blocco con rimozione (rasatura)dell’intera area di edema nel vermiglio in anestesia locale (Fig. 4 quater). La vermillionectomia è stata eseguita e il materiale inviato al Laboratorio di patologia orale della Scuola di Odontoiatria Pernambuco (LPBFOP/UPE). Le sezioni istologiche mostravano un’estesa ulcerazione e un intenso infiltrato infiammatorio linfoplasmocitico nel parenchima ghiandolare, nonché dotti dilatati. Inoltre, è stata notata la presenza di molte cellule epiteliali atipiche; c’erano alcune mitosi. La diagnosi istologica era mucosite cronica con ulcerazione e sialodentite cronica compatibile con la diagnosi clinica di cheilite ghiandolare con cellule epiteliali atipiche (Fig. 5). In entrambi i casi è stata impiegata una sutura di nylon 5-0 per prevenire la possibile formazione di tessuto cicatriziale eccessivo (Fig. 6 bis). I risultati sono stati considerati soddisfacenti nel periodo di follow-up di 6 mesi. Il caso è stato sotto osservazione per un anno senza segni clinici di recidiva fino ad oggi (Fig. 6b & 6c).

Caso di tre

Figura 7

Figura 7a. Clinica iniziale aspetto con aree di ulcerazione della mucosa del labbro inferiore, 7b. Dopo cheiloplasty, 7c. L’aspetto istologico (H. E. 100x): parakinatinized stratificato pavimentazione epitelio. Il tessuto connettivo sottostante presenta elastosi solare (frecce) e leggera infiammazione come caratteristiche tipiche della lesione.

Un bambino di 11 anni, è venuto alla clinica ambulatoriale di chirurgia orale e maxillo-facciale nel luglio 2007 con sua madre, avendo, come gli altri due pazienti, stato indirizzato dal Centro studi di dermatologia di Recife (CEDER) per vermelinectomia del labbro inferiore. Il vermiglio del labbro inferiore mostrava un’ulcera profonda che copriva circa il 35% dell’area totale del labbro vicino alla linea mediana (Fig. 7 bis). Sua sorella non ha riportato alcun precedente intervento chirurgico nella zona e nessuna storia familiare di casi simili è stata suscitata. All’esame intraorale il paziente è risultato avere tutti i denti anteriori permanenti, che erano in un buon stato di pulizia. Il paziente si lamentava che l’ulcera diventava più grande ogni volta che si impegnava in attività scolastiche che lo esponevano alla luce solare. Ciò è accaduto nonostante il suo uso di prodotti per la protezione delle labbra con crema solare prescritti da un dermatologo.

La labioplastica del labbro inferiore è stata pianificata ed eseguita in blocco con rimozione (rasatura) dell’intera area di ulcerazione nel vermiglio in anestesia locale. La vermillionectomia è stata eseguita e il materiale inviato al Laboratorio di patologia orale della Scuola di Odontoiatria Pernambuco (LPBFOP/UPE). Le sezioni istologiche hanno mostrato un’estesa formazione di elastosi nel tessuto connettivo sottostante (elastosi solare) (Fig. 7 quater). L’epitelio mostrava aree di ipertrofia alternate a diradamento della pelle. La diagnosi istologica era cheilite actinica.

I risultati sono stati considerati soddisfacenti nel periodo di follow-up di 6 mesi. Il caso è stato sotto osservazione per più di un anno senza segni clinici di recidiva fino ad oggi (Fig. 7 ter).

Discussione

La cheilite ghiandolare è una malattia infiammatoria rara che colpisce le ghiandole salivari minori, prevalentemente quelle del labbro inferiore, anche se ci sono state segnalazioni occasionali di CGL che interessano le labbra superiori e il palato . Storicamente, la CGL è stata sottoclassificata in tre tipi clinici in base allo spettro delle caratteristiche di progressione: suppurativa semplice, superficiale e suppurativa profonda . Lesioni simili sono state occasionalmente descritte altrove nella cavità orale con il nome alternativo di stomatite suppurativa glandularis . Questo termine non è applicabile ai nostri casi perché le caratteristiche istologiche erano di tipo suppurativo profondo e solo il labbro inferiore era interessato.

Cheilitis glandularis presenta una sfida diagnostica per i medici perché i fattori eziologici sono rari e non ben compresi. La sua diagnosi differenziale clinica comprende granulomatosi orofacciale (cheilite), mucocele multiple, cheilite attinica, fibrosi cistica, cistoadenoma, cistoadenocarcinoma, carcinoma mucoepidermoide . Inoltre, le caratteristiche microscopiche possono mostrare una varietà di caratteristiche istopatologiche riscontrate nei vari tipi di CGL . Esempi della difficoltà nella diagnosi di CGL sono stati precedentemente riportati .

Microscopicamente, CGL mostra dotti delle ghiandole salivari minori variabilmente dilatati e tortuosi, insieme a infiammazione acuta e cronica interstiziale. I dotti sono spesso rivestiti con cellule oncocitiche con focolai di iperplasia e possono esserci proiezioni papillari intraluminali smussate . Uno dei casi di CGL qui descritti è stato inizialmente diagnosticato come mucosite infiammatoria cronica e sialodenite cronica, sulla base di una piccola biopsia incisionale dell’edema suppurativo prominente del labbro inferiore. La diagnosi istopatologica iniziale in questo caso pediatrico non differisce dalla biopsia escisionale ed è in accordo con Stoopler et al. , che affermano che la CG è definita istopatologicamente e clinicamente come ectasia duttale meglio osservata nell’intero campione che in un piccolo singolo campione ottenuto durante una biopsia di incisione .

La maggior parte dei casi di CGL sono stati riportati in uomini di mezza età e anziani , ma alcuni casi sono stati riportati in donne e bambini . Sebbene l’eziologia della CGL sia ancora sconosciuta, il coinvolgimento dei bambini rafforza l’importanza della storia familiare e suggerisce che questa malattia possa essere ereditaria con un modello ereditario autosomico dominante . Disturbi emotivi, scarsa igiene orale, fumo, esposizione cronica alla luce solare e al vento e un sistema immunitario compromesso sono stati suggeriti come fattori predisponenti . Tuttavia, è stato riportato un caso insolito di CGL in un paziente con infezione da HIV, ma l’associazione è stata considerata casuale perché è improbabile che l’immunosoppressione cellulo-mediata sia significativa nell’eziologia della CGL . Nel presente rapporto, il primo caso era un ragazzo di 12 anni senza una storia familiare del disturbo e una buona igiene orale, mentre il secondo caso era un giovane adulto con un comportamento infantile a causa del suo ritardo mentale; entrambi sono in contrasto con la letteratura recensita.

Il trattamento di CGL varia dal trattamento conservativo con steroidi topici e sistemici al trattamento più esteso, come la resezione . La riduzione o l’eliminazione dei fattori predisponenti è il primo passo del trattamento . Balsami per labbra, emollienti e filtri solari sono stati sostenuti per i pazienti con eccessiva esposizione al sole e al vento . Se i fattori predisponenti non possono essere identificati o eliminati, deve seguire un trattamento conservativo, compreso l’uso di steroidi topici, steroidi intralesionali, anticolinergici sistemici, antistaminici sistemici e/o antibiotici . Se la terapia conservativa fallisce, come nei nostri casi clinici, è spesso necessario un intervento chirurgico per invertire l’eversione delle labbra e rimuovere le fonti di infiammazione delle ghiandole salivari minori . Le opzioni chirurgiche includono criochirurgia, vermillionectomia e / o stripping della mucosa labiale, come sostenuto da Stoopler et al. Siamo quindi d’accordo anche con Nico et al. che nei casi di malattie delle labbra, una singola biopsia del pugno potrebbe non essere un metodo adatto per diagnosticare con precisione questo sottoinsieme di pazienti e che, se viene eseguita la vermilionectomia, è obbligatorio un attento esame istologico dell’intero campione asportato (sezioni seriali).

I pazienti con CGL, specialmente di tipo suppurativo profondo, devono essere presi in considerazione per l’escissione chirurgica e devono essere attentamente monitorati a causa del rischio di sviluppare carcinoma a cellule squamose . Inoltre, questi pazienti devono essere sottoposti a un regolare programma di follow-up per monitorare eventuali cambiamenti clinici sospetti, in particolare quando si osserva qualsiasi atipia cellulare al microscopio (Caso due). Per questo motivo i nostri casi sono stati seguiti per più di un anno (Casi due e tre) e fino a cinque anni (Caso uno) senza segni di alterazioni cliniche fino ad oggi.

In conclusione, i rapporti presenti rappresentano presentazioni insolite di CGL che presentano una sfida diagnostica per i medici. I fattori eziologici in entrambi questi casi non sono chiari, ma sono stati confrontati con un ulteriore caso infantile di cheilite attinica.

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